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鐮幕交界區(qū)腦膜瘤是小腦幕腦膜瘤的一個亞型，從術中來看其起源于鐮幕交界的游離緣，多數(shù)將直竇向后上方推擠，有些巨大的腫瘤甚至占滿整個直竇和竇匯，這時候叫直竇竇旁腦膜瘤似乎更合適。該部位腦膜瘤的前方為胼胝體壓部和薄薄的三腦室后部;下方為上丘下丘、松果體、Galen靜脈及其屬支，后界為腫瘤的基底(鐮幕交界區(qū))，上界為大腦鐮及下矢狀竇(Assari下型及前型;Bassiouni的II、III、IV型，詳見下文術前評估)。由于腫瘤壓迫四疊體，因此往往合并梗阻性腦積水;若腫瘤已侵犯入直竇或完全充滿直竇則小腦幕竇會非常發(fā)達、腫瘤周圍亦會新增多支靜脈引流，因此此種情況下術中盡可能地保留上述“引流裝置”將顯得非常重要。

從以上描述的腫瘤生長特點來看，頂枕開顱經(jīng)枕下幕上入路(Poppen入路)應該是處理該部位腫瘤的佳入路。經(jīng)此入路處理鐮幕交界區(qū)腦膜瘤主要有兩點應重點加以把握：一是在枕葉完好保護的前提下腫瘤的充分顯露、二是靜脈竇及靜脈(特別是“新生”靜脈)的保護。

整個手術過程應全程貫穿“微創(chuàng)”的理念，下面主要就上述兩點予以展開討論。

1、術前評估

該部位腫瘤的術前評估非常重要，也主要是圍繞上述的兩點進行，Assari根據(jù)腫瘤與直竇、Galen’s靜脈、下矢狀竇的關系將其分為前、下、后、上四型，個人感覺對臨床幫助不大，因為下矢狀竇幾乎在所有的腫瘤中都是閉塞的;Bassiouni等根據(jù)腫瘤的起源、生長方向及與Galen’s靜脈的移位方向將其亦分為I、II、III、IV四型，有一定的指導價值。上述分型并不重要，重要的是對每個患者進行個體化評估：①磁共振靜脈竇血管成像(MRV)是必須做的，了解橫竇是否閉塞、哪側是主要引流、直竇的通暢程度及與腫瘤的大致位置關系，做到“心中有數(shù)”;了解擴張“新生”的引流靜脈的大致位置、數(shù)量、主要引流的側別，判斷出哪些應力爭保留、不能損傷，對術中手術方案的實施、操作具指導價值，也是“微創(chuàng)”理念的直接體現(xiàn)。②對腫瘤顯露的評估：是否合并腦積水及其嚴重程度，腫瘤的外側緣與小腦幕間是否形成一個釋放腦脊液的間隙，是否需要術前三天開始應用甘露醇，是否需要術中同時行枕角穿刺等。

2、體位、切口和骨窗

側俯臥位或俯臥位，體位的要求：要使枕葉在重力的作用下有偏離大腦鐮和小腦幕的傾向，頭不宜過屈，術中全程勿使枕葉的受力點作用在牽開的腦板上，當然此過程中可充分考慮到手術床的旋轉度。切口要求：過中線0.5cm-1.0cm左右、下緣略過上項線的馬蹄形切口。骨窗要求暴露出橫竇、矢狀竇及竇匯。經(jīng)此入路處理鐮幕交界區(qū)腦膜瘤利用的不單純是枕下幕上間隙，還應充分利用后縱裂間隙，有些腫瘤從核磁

上來看主體偏上、前，似乎經(jīng)后縱裂入路更為直接，但實際上亦應充分暴露出橫竇及竇匯，也需兩個間隙的結合完成手術。

3、枕葉保護與腫瘤的顯露

這也是影響手術質量很重要一個環(huán)節(jié)：①一般情況下枕葉的內側面及底面內三分之一沒有引流靜脈，是一個“天然的”手術通道，但有時在臨床上發(fā)現(xiàn)會有自枕極匯入矢狀竇或竇匯的引流靜脈，這時一般都會影響腫瘤的顯露，可予以離斷;自枕底幕上間隙暴露腫瘤時，應注意外側匯入小腦幕竇或橫竇的引流靜脈，以免引起不必要的出血、加重小腦術后的回流負擔。②腦脊液的釋放，此入路一定要在腦脊液充分釋放的前提下來完成，釋放的部位在枕下幕上腫瘤外側緣與小腦幕緣形成的三角形間隙，絕大多數(shù)情況下經(jīng)此操作均可達到預期目的。在個別情況下由于腦積水的影響枕葉張力明顯，則應充分應用甘露醇、過度換氣等腦回縮技術，必要時可行枕角穿刺釋放腦脊液。③整個牽開過程要充分遵循“自然牽開”的原則，不能使枕葉表面因為腦板的牽開而形成角度，重力作用在腦板上就更不可取了。隨著手術進程的深入，牽開也是一個逐漸的過程，切勿一步到位。

4、腫瘤的切除順序與注意事項

①可先電凝處理術側的腫瘤表面、小腦幕及大腦鐮的腫瘤基底，然后同側腫瘤予以減容。

②根據(jù)直竇的位置選擇自直竇前方或后方平行切開小腦幕，處理基底與減容交替進行，若有條件可應用超吸刀輔助，幕的切開應盡量靠近腫瘤、盡量避開小腦幕竇。

③腫瘤表面的一些回流靜脈應盡量予以保留，勿輕易電凝離斷，這是術后枕葉功能得以良好保證的方法之一。

④有時為了將基底全部切除或充分切除鐮對側的腫瘤，這時需將大腦鐮切開，此處操作亦應緊沿腫瘤基底與鐮的交界進行，勿過多切開大腦鐮，因為鐮的表面會有新增的靜脈回流，這些都應術中加以注意。

⑤一般情況下，腫瘤與其下方及前下方的大腦大靜脈及其屬支粘連都不是很緊密，保持良好的腫瘤蛛網(wǎng)膜界面對其保護大有裨益。也有腫瘤與靜脈系統(tǒng)粘連很緊的，此時可仔細予以殘留薄層并加以滅活。

⑥有時腫瘤巨大是否有必要采用雙側Poppen入路?這種情況下是有必要的，其可避免大腦鐮的過多切開及枕葉的過度牽拉，盡管切口大了一些、骨瓣也大了一倍，但腦組織得以很好地保護、腫瘤得以安全地切除，這是對“微創(chuàng)”理念的一個很好詮釋(如病例2)。雙側Poppen入路以俯臥位為。

⑦若腫瘤完全侵蝕入直竇，甚至直竇內腫瘤占主體，怎么實施手術方案?這樣的腫瘤周邊新生的引流靜脈將異常豐富、發(fā)達，若按常規(guī)策略分離切除勢必會對其造成損傷，所以我們可以利用超聲刀采取直接在竇內切除腫瘤而周邊殘留薄薄一層的“掏心”策略，或“掏心”后根據(jù)術前的評估決定殘留薄層的部位，以做到大限度地切除腫瘤又能確保術后充分的靜脈回流。

⑧若術中不慎造成靜脈竇破裂出血怎么辦?可以應用前述的于春江教授提出的“海綿填塞焊接法”來控制。

⑨若梗阻性腦積水明顯，術中是否有必要將三腦室后部和四疊體池打通，類似于后部的三腦室造瘺?沒有必要，因為鐮幕交界區(qū)腦膜瘤為三腦室外的腫瘤，腫瘤切除后導水管會自然開放，其再發(fā)狹窄梗阻的概率非常低，這一點不同于三腦室后部的其它類型腫瘤，如松果體細胞瘤、生殖細胞類腫瘤等。

▲女，50歲，主因“頭痛伴視力下降2個月”入院，圖A為術前MRI，提示腫瘤位于鐮幕交界區(qū)，已有梗阻性腦積水，T2WI示病變呈低信號，提示腫瘤質地較硬，術中示得以證實。行右Poppen入路腫瘤近全切除，病理：纖維型腦膜瘤。圖B為術后第三天的MRI，示腫瘤近全切除。

▲女，51歲，主因“雙耳聽力下降一年，加重伴頭痛半年”入院，圖A為術前MRI,腫瘤巨大，為防止枕葉的過多牽拉及大腦鐮的過多切開，術中采用了雙側Poppen入路腫瘤切除;病理：上皮型腦膜瘤。圖B為術后一周復查的MRI，提示腫瘤切除可，枕葉保護完好。

▲這是近期的一個病例，40歲，男性，主因“間斷頭痛、走路不穩(wěn)伴惡心、嘔吐5天”入院，MRI(A-F)提示鐮幕交界區(qū)占位，幕上腦室擴大，行右Poppen入路腫瘤切除，術后病理：非典型腦膜瘤。術后三個月復查磁共振(G-I)示腫瘤切除滿意，定期復查。