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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科 王雙燕

一、靜脈麻醉藥的輸注方式

隨著靜脈麻醉藥的藥動學(xué)和藥效學(xué)的深入研究，使靜脈麻醉藥的輸注技術(shù)不斷改進，加以麻醉輸注泵的普及，尤其是靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用，使全憑靜脈麻醉(TIVA)得到了很快發(fā)展。不同的給藥方式會帶來不同的效應(yīng)，掌握各種靜脈給藥方式的效應(yīng)對臨床很有幫助。

1、單次靜脈注入法

臨床多用的方法，藥物在體內(nèi)隨時間呈指數(shù)衰減，不能維持麻醉藥的有效濃度，重復(fù)給藥后血藥濃度的波動較大，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，藥物的血漿濃度與效應(yīng)部位濃度不能達到滿意的平衡狀態(tài)，很難滿足臨床麻醉需要( 圖1)

2、持續(xù)靜脈輸注法(恒速輸注)

特點：單位時間內(nèi)藥量為恒定值。比單次靜脈給藥合理，有利于血藥濃度的穩(wěn)定，但藥物起效慢，達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4-5 個半衰期，對于消除半衰期較長的藥物如芬太尼等，達穩(wěn)態(tài)濃度需15h 以上。隨輸注時間延長，血藥濃度逐漸升高至可能超過治療窗的濃度，產(chǎn)生不良反應(yīng)和蓄積作用，而且很難根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激變化隨時調(diào)節(jié)血藥濃度( 圖2)。勻速靜點給藥或以恒速輸注泵給藥，屬于這種給藥方式。

3、單次輸入法與持續(xù)輸入法相結(jié)合

首先通過單次注入藥物(誘導(dǎo)量)使病人快速進入麻醉狀態(tài)，然后應(yīng)用持續(xù)輸注維持合適的麻醉深度。此法簡單常用，由于半衰期待長的藥物在體內(nèi)蓄積作用，要保持不變的麻醉深度，持續(xù)輸注的速度應(yīng)該按多指數(shù)函數(shù)遞減，由于手工無法實現(xiàn)多指數(shù)函數(shù)遞減，一般是按照個人經(jīng)驗粗略的降低輸注速度來完成( 圖3)。

4 靶濃度控制靜脈輸入法

其基本思路是使麻醉醫(yī)師能像使用吸入麻醉藥蒸發(fā)罐濃度那樣任意調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥血藥濃度。用藥動學(xué)參數(shù)編程，將計算機與輸注泵相連，按藥物的藥動學(xué)參數(shù)給藥，此即靶濃度控制輸注法(TCI)，主要方法：先以零級速度輸入一定的藥量，使之迅速“充滿”中央室，隨后計算機計算藥物在房室間的代謝和消除量，并通過與之相連的注射泵補充轉(zhuǎn)運和代謝量?？筛鶕?jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨意調(diào)節(jié)血漿濃度或效應(yīng)室濃度，升高靶濃度時，計算機計算出需要補充的藥量注入中央室，而降低靶濃度時則停止輸注，直至濃度衰減至設(shè)定值。計算機程序根據(jù)藥代- 藥動學(xué)參數(shù)編寫，但由于藥動力學(xué)、藥效學(xué)、生理狀態(tài)等方面的個體差異，要達到100% 的準(zhǔn)確性是不可能的。靶控輸注分為血漿濃度靶控和效應(yīng)室濃度靶控。

4.1 TCI 輸注泵

TCI 泵把計算機控制器與持續(xù)的機械給藥裝置集成在一起，各種藥物及其藥物模型固化在內(nèi)部，一般情況下不能改動。TCI 泵根據(jù)藥物的藥動學(xué)逐漸降低藥物的輸注速度(指數(shù)衰減)，速度U(n)由計算機控制。

開始TCI 時，由于中央室藥物濃度為0，必須快速輸注一定量的藥物使之進入中央室使之達到設(shè)定的靶濃度，隨后藥物的輸注速度逐漸衰減( 圖4)，當(dāng)輸注時間足夠長時，終的輸注速度將等于藥物中央室消除速度且維持不變。

4.2 開環(huán)TCI 系統(tǒng)的組成

完整的TCI 系統(tǒng)(開環(huán))主要有以下幾個組成部分，①藥動力學(xué)參數(shù)：已經(jīng)證明正確的藥物模型以及藥動學(xué)參數(shù);②控制單位：計算藥物輸注速度，例如控制輸注泵的軟件和微處理器;③連接系統(tǒng)：用于控制單位和輸注泵連接的設(shè)備;④用戶界面：用于病人數(shù)據(jù)和靶控濃度(血漿或效應(yīng)位濃度)的輸入。TCI 系統(tǒng)的準(zhǔn)確性主要與微機使用的藥動學(xué)參數(shù)與病人的藥動學(xué)參數(shù)匹配程度有關(guān)，但即便匹配良好，TCI 系統(tǒng)仍然受到藥動學(xué)模型固有的局限性的影響，主要是因為：①假想藥物在房室內(nèi)迅速均勻分布事實上是不可能的，因而模型常低估藥物濃度;②預(yù)計血漿濃度和測量血藥濃度的差異受生物變異性的影響;③個體差異，生理狀態(tài)的變化可能不適應(yīng)機內(nèi)模型參數(shù)。

4.3 閉環(huán)TCI 系統(tǒng)的組成

在開環(huán)TCI 系統(tǒng)基礎(chǔ)上由效應(yīng)探測系統(tǒng)獲得效應(yīng)信息并反饋給靶控系統(tǒng)并完成對靶控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。效應(yīng)探測系統(tǒng)探測：麻醉深度(BIS 或EP)或麻醉藥濃度。目前處于實驗階段。

4.4 TCI 展望

1)閉環(huán)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

2)雙系統(tǒng)多、系統(tǒng)的應(yīng)用

3)國人藥物模型的建立

4)小兒應(yīng)用模型的建立目前TCI 不適應(yīng)15歲以下兒童

5)其它方面的應(yīng)用：肌松藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、化療等。

二、麻醉輸注泵的應(yīng)用

1、麻醉輸注泵的種類

恒速(勻速)注射泵、TCI 注射泵、雙管注射泵等，勻速注射泵只能勻速給藥，TCI 泵能提供靶控輸注和勻速輸注，TCI 泵又分為單藥型和多藥物型，單藥物型只能提供一種藥物(丙泊酚)TCI 輸注，多藥物型可提供多種藥物TCI 輸注包括肌松藥。

2、輸注泵的使用

2.1 注射泵的設(shè)置：

1)恒速給藥泵需要設(shè)置的項目：①藥物濃度：濃度單位;②病人體重;③輸注速度 速度單位--mg/kg/min、ug/kg/min、mg/kg/h、ml/min、ml/h、ml/kg/min、ml/kg/h。

2)TCI 給藥泵需要設(shè)置的項目：①選擇藥物種類;②靶控類型：血漿靶控、效應(yīng)室靶控;③藥物濃度：濃度單位mg/ml、ug/ml;④病人年齡;⑤病人體重、性別;⑥輸注速度、速度單位ug/ml、ng/ml。

3、TCI 使用注意事項

1)麻醉輸注泵都要求標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格注射器，一般可自動識別20ml、50(60)ml，不可用非標(biāo)準(zhǔn)注射器。靶控輸注有年齡、體重范圍，年齡14-99 歲、體重30-150kg 超出范圍者不可使用靶控模式。

2) 所有項目一定要設(shè)置正確，尤其是濃度單位和劑量單位，否則有失控危險。

3) 超短效阿片受體激動劑(瑞芬、阿芬)：這些藥物起效快作用強，靜脈滴注有失控過量風(fēng)險，建議使用輸注泵給藥，恒速輸注與靶控輸注，在維持階段效果接近，血漿藥物濃度( 或效應(yīng)室) 濃度兩者接近。

4) 配制濃度適中為好，濃度太高輸注精度不準(zhǔn)確，太低需要常換注射器。

5) 應(yīng)用TCI 施行麻醉，必須熟悉靶控藥物的濃度- 效應(yīng)關(guān)系，掌握藥物的血漿或效應(yīng)部位50%和95% 有效濃度范圍，否則好從低濃度開始。熟悉藥物的起效時間，達峰時間，當(dāng)聯(lián)合用藥時更應(yīng)了解不同藥物作用的峰效應(yīng)、峰濃度的差異，以便合理確定藥物輸注的先后順序，更應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的濃度、峰作用時間。

6) 臨床所使用的TCI 泵，不管血漿濃度靶控還是效應(yīng)室濃度靶控，都是采用國外學(xué)者說建立的藥代- 藥效學(xué)模型，對國人可能有一定差異，這有待進一部驗證。復(fù)合使用兩種以上藥物靶控輸注時，應(yīng)平衡使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的靶濃度，以使效果佳、不良反應(yīng)少。對麻醉藥的反應(yīng)個體差異很大，TCI 時也一樣，復(fù)合用藥、平衡麻醉時，藥物間相互作用、生理狀態(tài)的變化可能不適應(yīng)機內(nèi)模型參數(shù)，也要根據(jù)病人對藥物的反應(yīng)，適當(dāng)改變靶濃度?？捎袔妆兜綆资兜牟町?。