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顱路——宏偉手術(shù)月談(五)

我們?cè)?015 年期、第四期中分別討論了經(jīng)顳下入路處理腫瘤主體累及腳間窩結(jié)構(gòu)的巖斜區(qū)腫瘤及經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)體會(huì)，而對(duì)于有些巖斜區(qū)腦膜瘤，腫瘤偏大，基底廣泛，單純的一個(gè)入路有時(shí)很難解決問(wèn)題，這時(shí)往往需要這兩個(gè)入路的“聯(lián)合”。

聯(lián)合入路的指征：①顳下入路需聯(lián)合枕下乙狀竇后入路者要求腫瘤的基底要超過(guò)內(nèi)聽(tīng)道水平，或腫瘤的基底盡管未超過(guò)內(nèi)聽(tīng)道水平，但腫瘤與腦干的界面凸凹不平、蛛網(wǎng)膜界面已經(jīng)消失者，因?yàn)檫@種情況會(huì)預(yù)示著腫瘤與三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)或面聽(tīng)神經(jīng)及腦干粘連較緊;②枕下乙狀竇后入路需聯(lián)合顳下入路者要求腫瘤的上界已壓迫、升高腳間窩結(jié)構(gòu)，或雖未達(dá)到腳間窩但壓迫腦干部位的腫瘤主體及基底已越過(guò)中線并包繞基底動(dòng)脈，或腫瘤基底廣泛，沿小腦幕的幕上部分蔓延，或已達(dá)海綿竇的外側(cè)壁(超過(guò)了Meckel’s 腔的水平)。當(dāng)然上述指征并不是絕對(duì)的，還應(yīng)綜合考慮手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的軟硬度、蛛網(wǎng)膜界面的存在與否以及患者的年齡、身體狀況、所明確希望達(dá)到的社會(huì)狀態(tài)等，如患者高齡，那是否可考慮采用一個(gè)單一的入路，殘余腫瘤定期隨訪或立體定向外科治療或二期再手術(shù)。

三博腦科醫(yī)院二病區(qū)(顱底病區(qū))巖斜腦膜瘤的年手術(shù)例數(shù)維持在50 臺(tái)左右，從采取的不同手術(shù)入路來(lái)看，2008 年至今采用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路的手術(shù)例數(shù)逐年下降，2013 年全年僅2 例、2014 年全年0 例、2015 年至今0 例，幾乎都是采用單一的顳下或枕下乙狀竇后入路或采用二者的聯(lián)合入路，我們自己的體會(huì)其完全可以取代應(yīng)用廣泛的幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。

其實(shí)，若熟練掌握了經(jīng)顳下及枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的技術(shù)，那么二者的聯(lián)合就是一個(gè)水到渠成、自然而然的思索和過(guò)程。

( 一)、開(kāi)顱的幾個(gè)問(wèn)題

1. 體位和切口。側(cè)臥位，頭略側(cè)屈，頭架固定，術(shù)中應(yīng)用頭架附加及電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備;切口為CPA的直切口向上延伸為顳枕開(kāi)顱的馬蹄形切口，切口應(yīng)顳枕與枕下乙狀竇后兼顧，并充分考慮到手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)度，顳枕的切口高度與寬度可較正常的顳枕開(kāi)顱適當(dāng)縮小，因?yàn)樾g(shù)中當(dāng)牽拉顳葉時(shí)，腦脊液已于幕下充分釋放，當(dāng)然顳部切口的大小還要結(jié)合幕上腫瘤侵蝕的范圍和大小。

2. 骨瓣成型。一般三個(gè)骨孔即可達(dá)到要求：橫竇與乙狀竇膝部?jī)?nèi)下角為孔，其跨竇垂直對(duì)應(yīng)的幕上部位為第二孔，然后根據(jù)暴露的大小可在橫竇上直接鉆第三孔，磨鉆及咬骨鉗仔細(xì)打開(kāi)一、二孔之間的骨橋，然后銑刀銑下整塊的幕上下聯(lián)合骨瓣。橫竇與乙狀竇膝部?jī)?nèi)下角位置的確定可結(jié)合第四期“枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)體會(huì)”，整個(gè)開(kāi)顱的過(guò)程，無(wú)論從時(shí)間上還是難易程度上都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。

( 二)、腫瘤切除的順序和要點(diǎn)

腫瘤的切除過(guò)程中，可以根據(jù)兩個(gè)入路的不同優(yōu)點(diǎn)隨時(shí)進(jìn)行切換，枕下乙狀竇后入路的優(yōu)點(diǎn)：能夠直視下處理巖骨背側(cè)的腫瘤基底，特別是內(nèi)聽(tīng)道下方的基底，能夠直視下處理腫瘤與面聽(tīng)神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組神經(jīng)、三叉神經(jīng)的粘連;顳下入路的優(yōu)點(diǎn)：處理腳間窩、海綿竇外側(cè)壁、小腦幕的幕上部分及生長(zhǎng)至對(duì)側(cè)斜坡的腫瘤基底更為簡(jiǎn)便、安全，處理基底動(dòng)脈對(duì)側(cè)的腫瘤、腦干腹側(cè)腫瘤的減容及腦干腹側(cè)腫瘤界面的分離也要優(yōu)于枕下乙狀竇后入路。

一般情況下首先處理幕下部分的腫瘤，原因是幕下腫瘤容易顯露，腦脊液的釋放也明顯易于幕上，這樣在很大程度上也大大降低了顳葉及Labbe 靜脈的損傷幾率，這也可看成是聯(lián)合入路的一大優(yōu)點(diǎn)，另外直視下將腫瘤與前述顱神經(jīng)的粘連松解后也更加有利于安全地從幕上切除腫瘤。

術(shù)中小腦幕的切開(kāi)一定在兩個(gè)入路都探查一遍之后，切開(kāi)的范圍視腫瘤對(duì)腦干的壓迫范圍及侵襲至對(duì)側(cè)斜坡腫瘤基底的遠(yuǎn)近而定。

腫瘤切除的具體方法和遇到的問(wèn)題可參照期和第四期中的詳細(xì)論述。

(三)關(guān)顱時(shí)的注意事項(xiàng)

1.硬膜通常情況下需嚴(yán)密縫合。

2.幕上下聯(lián)合入路一般情況下腫瘤的創(chuàng)面都比較大，因此術(shù)畢若無(wú)特殊情況，建議常規(guī)于手術(shù)室行腰大池置管引流。

3. 個(gè)別情況下由于腫瘤巨大，術(shù)畢若有小腦的腫脹，擔(dān)心骨瓣復(fù)位后可能會(huì)有枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)可以將幕下骨瓣咬除，幕上骨瓣復(fù)位，同時(shí)于顳下置瘤腔引流管一枚。

▲男性，40 歲，主因“左耳聽(tīng)力下降6 月，加重伴走路不穩(wěn)一月”入院，這是上周手術(shù)的病例，從術(shù)前核磁來(lái)看，腫瘤下界已超過(guò)內(nèi)聽(tīng)道水平，上界將腳間窩結(jié)構(gòu)頂起，少許腫瘤已突入鞍內(nèi)，符合前述的聯(lián)合入路指征。術(shù)后第三天復(fù)查磁共振示腫瘤近全切除，定期進(jìn)行隨訪觀察。

▲女性，39 歲，主因“左耳鳴、聽(tīng)力下降1 年，行走不穩(wěn)3 個(gè)月”入院，此例也是近期手術(shù)的病例，腫瘤主體在幕下，幕上海綿竇有侵襲，其外側(cè)壁、Meckel’s 腔及小腦幕的幕上面基底有腫瘤浸潤(rùn)，符合前述的聯(lián)合入路指征。術(shù)后三天復(fù)查核磁共振，示腫瘤近全切除，定期隨訪觀察。

▲女性，65 歲，主因“右耳間斷耳鳴十余年，加重伴頭痛十天”入院，這也是近期的病例，此例基本符合聯(lián)合入路的所有指征：腫瘤邊緣不光滑，幕上下廣泛生長(zhǎng)，超過(guò)內(nèi)聽(tīng)道水平。術(shù)后當(dāng)晚的CT 示腫瘤近全切除。但患者術(shù)后合并了比較嚴(yán)重的肺部感染，沒(méi)有在早期復(fù)查核磁共振，后轉(zhuǎn)往首醫(yī)大附屬朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科繼續(xù)治療肺部感染。