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顱路——宏偉手術(shù)月談(四)

我們在2015年期中討論了經(jīng)顳下入路處理腫瘤主體累及腳間窩結(jié)構(gòu)的巖斜區(qū)腫瘤，今天再共同討論一下經(jīng)枕下乙狀竇后入路處理腫瘤或其“尾征”超過內(nèi)聽道水平、向幕上發(fā)展并( 或) 累及腳間窩結(jié)構(gòu)的巖斜區(qū)腦膜瘤。對于此區(qū)域的腦膜瘤，為了達(dá)到盡可能多地切除腫瘤甚或全切腫瘤、大限度地保護(hù)腦功能這一目的，我們并不排斥比較大的、個(gè)體化的開顱以及各種聯(lián)合入路，如經(jīng)巖骨乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路(顳下入路+CPA入路)等，但總的趨勢是隨著對各種疾病轉(zhuǎn)歸的深入認(rèn)識及微侵襲器械的改進(jìn)，入路越來越趨向簡單化，所以經(jīng)典的經(jīng)枕下乙狀竇后入路有了更寬的適應(yīng)證。

枕下乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉的入路之一，但應(yīng)用它來處理巖斜區(qū)腦膜瘤，仍有許多經(jīng)驗(yàn)可供借鑒和總結(jié)。

一、首先還是想談一下開顱的問題，一個(gè)良好的開顱是腦功能大限度地保護(hù)非常關(guān)鍵的一步，是微創(chuàng)理念的直接體現(xiàn)。

1、體位和切口

常規(guī)是側(cè)臥位，頭盡量前屈，乳突及星點(diǎn)平面置于術(shù)野高處，但為了更充分地暴露幕上部分腫瘤，在常規(guī)體位的基礎(chǔ)上宜向頭端繼續(xù)側(cè)屈并向腹側(cè)略旋轉(zhuǎn)，前者以10°為宜，后者15°-20°左右為宜，這一體位要求可以通過頭架固定來完成。切口選擇以星點(diǎn)為上 3/4 點(diǎn)的直切口或“S”形切口，“S”形切口設(shè)計(jì)的初衷是為了能夠更好地利于枕大池釋放腦脊液，當(dāng)然切口的設(shè)計(jì)還應(yīng)綜合考慮小腦扁桃體是否下疝、腫瘤是否充滿整個(gè)CPA池(如廣泛的匍生型腦膜瘤)、腫瘤向幕上發(fā)展的大小等，一般來講，直切口既可以達(dá)到上述暴露的要求。

2、開顱時(shí)遇到的常見問題

① 有時(shí)我們會遇到這樣的情況：切口很大，但骨窗暴露的范圍卻不是很充分?這里面很可能的原因之一就是肌層牽開時(shí)后顱窩牽開器兩端所承受的力度不同所致，有時(shí)后顱窩牽開器的“外爪”僅僅牽開皮膚和一小薄層的肌肉，這樣勢必造成內(nèi)外承受力的不同，所以分離肌肉時(shí)應(yīng)適當(dāng)加以注意。

② 如何個(gè)體化判定橫竇與乙狀竇膝部內(nèi)下角在顱骨表面的定位?橫竇與乙狀竇膝部內(nèi)下角的位置變異較大，對其進(jìn)行個(gè)體化定位是微侵襲神經(jīng)外科、準(zhǔn)確神經(jīng)外科的直接體現(xiàn)，我們不推薦對其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的定位，如其絕大多數(shù)位于星點(diǎn)前 0.5cm、下 1.0cm 處或鱗狀縫與頂乳縫的交點(diǎn)等，在此推薦我科夏雷博士發(fā)表在 NeurosurgicalReview 上術(shù)前如何利用三維 CT 定位橫竇乙狀竇交角的文章，簡便易行，準(zhǔn)確可靠。

③ 是否需要暴露出全部的橫竇、乙狀竇?個(gè)人意見利用此入路處理巖斜區(qū)腦膜瘤需要暴露出至少一半的橫竇寬度及二者的交角，乙狀竇至少暴露出其后緣，因?yàn)樾g(shù)中有時(shí)需切開小腦幕，需要連同橫竇一并向幕上牽開，此時(shí)即使?fàn)块_的距離很小，那么在顯微鏡下閃開的角度可能就很大，能大限度地?cái)U(kuò)大顯露，至于在橫竇上留一個(gè)骨檐而影響必要時(shí)顳葉的牽開和顯露，那就更不可取了。

④ 如何避免和處理靜脈竇的出血?其實(shí)這不是個(gè)很大的問題，但確實(shí)有開顱時(shí)因?yàn)殪o脈竇出血達(dá)幾百毫升的例子，靜脈竇的出血幾乎都能通過明膠海綿的壓迫而止住，所以一旦發(fā)生竇破裂出血，不要慌張，首先用吸引器準(zhǔn)確找到漏口位置，然后一兩塊小的海綿壓迫即可，忌很多明膠海綿盲目地壓迫。靜脈竇出血不外乎以下幾個(gè)原因：主要的是乳突導(dǎo)靜脈發(fā)達(dá)、出血，乳突導(dǎo)靜脈走行于乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)，其內(nèi)口一般位于外耳道水平的乙狀竇后緣，在長期的顱高壓影響下其更為發(fā)達(dá)，由于其利于顱內(nèi)靜脈血的回流，所以對其、甚至枕靜脈進(jìn)行有針對性的保護(hù)也是準(zhǔn)確神經(jīng)外科的需求，術(shù)前可通過 64 排螺旋 CT 行 CTA 及三維骨窗檢查，判斷乳突導(dǎo)靜脈的位置，做到有的放矢;二是磨鉆、電鉆等器械操作不當(dāng)或動作幅度過大;三是有些患者由于長期的高顱壓影響，造成一些潛在的顱內(nèi)外溝通的導(dǎo)靜脈開放或通過板障靜脈溝通而引起出血。

二、如何做到腫瘤的充分顯露?

重要的一點(diǎn)是根據(jù)腫瘤的具體情況進(jìn)行腦脊液的充分釋放，一般情況下腫瘤的下極會與巖骨背側(cè)面形成一個(gè)鈍角或銳角的三角形間隙，在此間隙內(nèi)推擠壓迫的一般為后組顱神經(jīng)，在后組顱神經(jīng)的前后間隙內(nèi)即可釋放腦脊液;如果腫瘤占據(jù)整個(gè) CPA 池，術(shù)前影像評估小腦扁桃體亦無明顯下疝，則可經(jīng)枕大池放液;如果腫瘤占據(jù)整個(gè) CPA 池、枕大池消失并伴有幕上腦積水時(shí)可同時(shí)行枕角穿刺釋放腦脊液，若這種情況不伴有幕上腦積水，經(jīng)甘露醇、過度換氣等措施顱壓下降仍不滿意或腫瘤較大、 向腦干方向嵌入明顯者，可預(yù)防性地切除小腦外側(cè)約1.0cm 厚的腦組織，這樣就基本能做到小腦半球主體的無張力牽拉。

三、腫瘤切除的順序與策略

1、腫瘤切除的順序與策略

① 由于該部位腫瘤多起源于巖斜裂為中心的蛛網(wǎng)膜，所以亦首先處理巖骨背側(cè)的腫瘤基底，根據(jù)腫瘤的不同生長方向及病理性質(zhì)又可大致分為三種情況：一是面聽神經(jīng)、后組神經(jīng)位于腫瘤的背側(cè)，三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)在腫瘤的腹側(cè)下極或三叉神經(jīng)亦位于腫瘤的背側(cè);二是面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)被腫瘤推擠壓迫至腹側(cè)，后組神經(jīng)位于下極或腹側(cè);三是面聽神經(jīng)、后組神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)，甚至舌下神經(jīng)均被包裹在腫瘤內(nèi) , 這種情況常見于匍生型的腦膜瘤。種情況處理基底是在神經(jīng)間隙間操作，注意盡可能少的對神經(jīng)進(jìn)行激惹，以及雙極電凝的絕緣端過短對神經(jīng)造成的誤傷;第二種情況注意電極量應(yīng)調(diào)小、仔細(xì)操作即可;第三種情況難度大， 此種類型腫瘤內(nèi)經(jīng)常會有一些纖維絲，有時(shí)容易和包裹的神經(jīng)相混淆，術(shù)中有時(shí)實(shí)在辨認(rèn)不清時(shí)應(yīng)暫時(shí)予以保留， 盡可能地向其出顱端追蹤，一般都能夠予以確認(rèn)。

② 處理基底時(shí)一般出血會較多，出血劇的部位為巖斜裂區(qū)域，有時(shí)此部位會有骨質(zhì)的破壞，這種情況下出血會更為洶涌，此時(shí)不宜沿硬膜整個(gè)剝離基底，這樣骨質(zhì)的出血會較難控制，宜留下硬膜甚至附帶薄薄一層腫瘤進(jìn)行分離，然后予以充分的電凝、止血;若短時(shí)間內(nèi)出血較劇，宜用明膠海綿先行壓迫，處理別處，過段時(shí)間后再重新處理基底，以防短時(shí)間內(nèi)造成凝血因子損失過多。

③ 處理小腦幕的基底及巖靜脈，此處相對較容易，處理到幕緣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)滑車神經(jīng);對巖靜脈的處理策略，巖斜腦膜瘤不同于聽神經(jīng)瘤，前者由于腫瘤的長期壓迫，巖靜脈已明顯變細(xì)并且代償良好，因此大多數(shù)情況下可以放心地離斷，但也有巖靜脈比較粗大的情況，這時(shí)應(yīng)予以保留，但增加了操作的難度。

2、橋腦界面的分離

腫瘤基底大部離斷后，可進(jìn)行腫瘤減容和分離腫瘤與橋腦及橋臂的粘連，此時(shí)保持良好的蛛網(wǎng)膜界面尤其重要，分離時(shí)只要橋腦的形態(tài)完整一般問題不大，若粘連很緊且其間的引流靜脈亦難以分離時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行分離，以免造成肢體的偏癱。

3、磨除道上嵴、切開小腦幕

道上嵴的隆起程度因人而異，大多數(shù)情況下其會影響對巖尖部腫瘤基底的顯露，磨除后可徹底離斷該區(qū)域腫瘤基底、分離暴露出三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端直至Meckel’s腔，至此腫瘤的基底一般都會徹底離斷，離斷后一般可見到其深處的動眼神經(jīng)、三腦室底部及垂體柄結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步切開小腦幕至幕上腫瘤在小腦幕的邊緣，此時(shí)除注意滑車神經(jīng)的保護(hù)外，若腫瘤向幕上發(fā)展不是很多，還應(yīng)注意對大腦后動脈、小腦上動脈及其穿通動脈的保護(hù)。

4、處理腳間窩及橋腦腹側(cè)、對側(cè)的腫瘤

此處是手術(shù)的難點(diǎn)之一，處理不好會直接影響手術(shù)的效果，處理原則與期經(jīng)顳下入路處理騎跨中后顱窩且主體累及腳間窩結(jié)構(gòu)的腫瘤相同，腳間窩結(jié)構(gòu)涉及雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈、多條細(xì)小的丘腦穿動脈和雙側(cè)動眼神經(jīng)的起源部位，若粘連緊不宜強(qiáng)行剝離，可殘留薄片腫瘤于腦干表面。腫瘤減容時(shí)建議輔助超聲吸引，以防反復(fù)牽拉造成水腫腦干的虹吸損傷。此部位有時(shí)動眼神經(jīng)會粘連較緊， 遇此情況應(yīng)逐漸地將腫瘤減容、 分離，動眼神經(jīng)與小腦上動脈卡壓處尤其應(yīng)慎重。橋腦腹側(cè)及對側(cè)腫瘤的標(biāo)志為基底動脈，此處一般粘連不緊，對側(cè)的腫瘤基底可輕輕牽開基底動脈予以徹底電凝。

5、Meckel’s 腔內(nèi)及海綿竇內(nèi)腫瘤的處理

若腫瘤較脆、偏軟，則 Meckel’s 腔內(nèi)的腫瘤可在內(nèi)鏡輔助下或顯微鏡下應(yīng)用垂體瘤刮圈予以刮除，若腫瘤韌則不建議刮除。海綿竇內(nèi)的小塊殘留腫瘤不建議處理，可以定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪，若一旦有增大的趨勢，可輔助伽馬刀治療，這樣能夠保證患者有很好的生活質(zhì)量。

6、處理殘存的腦膜尾征

通過調(diào)整顯微鏡的不同角度，必要時(shí)在內(nèi)鏡的輔助下，徹底、仔細(xì)處理鞍背、動眼神經(jīng)三角、海綿竇外側(cè)壁、內(nèi)聽道孔及 Dorello’s 孔的邊緣、中下斜坡的對側(cè)、小腦幕切開處、頸靜脈孔周圍甚或頸靜脈結(jié)節(jié)下方的腦膜尾征。

37歲女性，頭痛頭暈4月余，加重伴飲水嗆咳1月余，術(shù)前MRI顯示，腫瘤位于巖斜區(qū)，侵犯腳間窩結(jié)構(gòu)，T2像示腫瘤蛛網(wǎng)膜界面消失;行枕下乙狀竇后入路腫瘤切除，圖J-L為術(shù)后三天復(fù)查的核磁共振，病理：非典型腦膜瘤。

43歲男性，左耳聽力下降兩年余，頭痛兩周。本例僅輕度累及腳間窩結(jié)構(gòu)，術(shù)中僅壓迫同側(cè)動眼神經(jīng)，包裹粘連小腦上動脈，但腫瘤與三叉神經(jīng)腦池段及腦干粘連異常緊密，難以分離，這種與三叉神經(jīng)粘連的程度較少見，且腫瘤與粘連的腦干間有數(shù)支粗大回流靜脈(T2像亦可見)，為防止腦干及三叉神經(jīng)的損傷，予以殘留薄塊腫瘤，但整個(gè)腫瘤基底完全離斷;圖G-H為術(shù)后一周復(fù)查的磁共振，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤( ↗)無任何強(qiáng)化，已失去血液供應(yīng)，故術(shù)后定期復(fù)查即可。