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林志雄談小兒神經(jīng)外科(四)

前言

兒童顱腦創(chuàng)傷很常見(jiàn)，其病理生理機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診療救治及預(yù)后均與成年顱腦創(chuàng)傷不盡相同。兒童神經(jīng)系統(tǒng)正處于發(fā)育成熟和加速學(xué)習(xí)階段，不成熟的顱骨具有不同的機(jī)械特性，兒童腦組織對(duì)于創(chuàng)傷的反應(yīng)也有所不同。許多顱腦創(chuàng)傷患兒的預(yù)后不僅與嚴(yán)重程度有關(guān)，而且還與處理是否良好密切相關(guān)。目前，我國(guó)具有小兒神經(jīng)外科專業(yè)背景的醫(yī)師仍然有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足兒童顱腦創(chuàng)傷救治的需要。

兒童顱腦創(chuàng)傷的流行病學(xué)

兒童顱腦創(chuàng)傷是14 歲以下兒童死亡的常見(jiàn)原因。發(fā)生率是因癌癥和先天性疾病致死原因總和的2 倍。目前仍缺乏關(guān)于兒童顱腦創(chuàng)傷的詳細(xì)流行病學(xué)資料。兒童顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率存在性別差異，男孩約為女孩的2 倍，但是5 歲以下的患兒在發(fā)生率上性別差異卻不明顯。顱腦創(chuàng)傷多見(jiàn)于好動(dòng)的兒童，且這些兒童常有特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，如多數(shù)的顱腦創(chuàng)傷兒童來(lái)自于低收入家庭，在部分地區(qū)，父母不在身邊的留守兒童也是顱腦創(chuàng)傷的高發(fā)人群。

墜落傷和交通事故是兒童顱腦創(chuàng)傷主要的致傷原因。年齡越小，墜落傷引起的兒童顱腦創(chuàng)傷比例越大，隨著年齡的增長(zhǎng)，與車輛相關(guān)的意外傷逐漸取代墜落傷成為致傷的主要原因。在我國(guó)，隨著社會(huì)的快速發(fā)展，兒童戶外活動(dòng)日益增多，但兒童的危險(xiǎn)意識(shí)淡漠和自我保護(hù)能力差，幾乎所有兒童活動(dòng)的地方和時(shí)間內(nèi)都可能發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。

兒童顱腦創(chuàng)傷相關(guān)的解剖、生理和病理特點(diǎn)

兒童并非成人的縮小版，其有自身的解剖、生理和病理等特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)、體征也與成人不完全相同。兒童顱骨具有柔韌且薄、可塑性強(qiáng)、骨縫未閉合易分離等特點(diǎn)，年齡越小越明顯。由于眶頂和顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)平坦，缺乏類似于成人顱骨的堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)，幾乎不能阻止腦移位。嬰幼兒的蛛網(wǎng)膜下腔較大齡兒童及成人窄，腦組織在顱腔內(nèi)的活動(dòng)幅度較小，其對(duì)創(chuàng)傷后的緩沖空間減少，因此，年齡越小的嬰幼兒對(duì)沖傷的發(fā)生率較低，從嬰兒期直到3 歲之間，兒童顱內(nèi)對(duì)沖傷發(fā)生率迅速增多，3歲以后對(duì)沖傷的發(fā)生率才相對(duì)穩(wěn)定。由于腦組織可縮性較強(qiáng)、顱骨柔韌、顱縫未閉合等因素，年幼兒童顱腦創(chuàng)傷后較少出現(xiàn)項(xiàng)內(nèi)占位效應(yīng)。隨著年齡增長(zhǎng)，其顱內(nèi)占位效應(yīng)發(fā)生率越來(lái)越接近于成人。

兒童的腦組織發(fā)育不成熟，隨著年齡增長(zhǎng)，腦組織神經(jīng)元樹(shù)突分化、髓鞘形成、腦脂質(zhì)增多相對(duì)含水量減少，如果局灶或整體機(jī)械性損傷破壞了腦組織發(fā)育過(guò)程，則易繼發(fā)整體認(rèn)知功能的嚴(yán)重?fù)p害，這表現(xiàn)在彌漫性腦損傷中，嬰幼兒比青少年和成人留下的神經(jīng)心理缺失要嚴(yán)重。另—方面，兒童腦組織具有較強(qiáng)的神經(jīng)可塑性，這可能與皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞的髓鞘形成有關(guān)，髓鞘形成越多，其神經(jīng)可塑性越小，因此，在臨床上表現(xiàn)突出的是與年齡相關(guān)的語(yǔ)言功能可塑性，與年長(zhǎng)患兒及成人相比，5 歲以內(nèi)的兒童左側(cè)半球損傷時(shí)極少出現(xiàn)嚴(yán)重失語(yǔ)。對(duì)不成熟腦組織的病理研究發(fā)現(xiàn)，與成熟腦組織在外傷時(shí)多表現(xiàn)為挫傷相比，相同的創(chuàng)傷在嬰幼兒腦組織中通常導(dǎo)致白質(zhì)裂傷，這些裂傷甚至可延伸到皮質(zhì)和腦室壁。

年幼兒童的腦血管系統(tǒng)生理也不同于成人，兒童的平均動(dòng)脈壓低于成人，因而正常兒童腦灌注壓也可能低于50mmHg，實(shí)際上，不成熟的腦組織顯然比成人的腦組織更能耐受缺氧和低氧。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童顱腦創(chuàng)傷后比成人更少發(fā)生腦水腫，且腦水腫消退速度更快，這可能與兒童期血腦屏障的不同作用有關(guān)。

兒童的全身血容量較少，容易出現(xiàn)失血性或低血容量性休克。對(duì)于合并全身多發(fā)傷特別是腹腔臟器出血、骨折時(shí)，應(yīng)尤為注意。年幼兒童合并全身多發(fā)傷時(shí)，早期病情可能較隱匿，且病情進(jìn)展迅速變化快，往往短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致死亡。對(duì)于兒童創(chuàng)傷的診治，更需要有整體觀念，而非簡(jiǎn)單地“頭痛醫(yī)頭”。

兒童顱腦創(chuàng)傷的常見(jiàn)類型

頭皮損傷：兒童頭皮較溥，血管豐富，輕度外傷即可致廣泛血腫。兒童帽狀腱膜下組織疏松，血腫易蔓延到整個(gè)頭皮下，因全身血容量少極易出現(xiàn)休克，且具有隱匿性。兒童的骨膜與顱骨容易分離，易出現(xiàn)骨膜下血腫，且容易發(fā)生鈣化，導(dǎo)致頭顱畸形。

顱骨骨折：顱骨骨折部位是能量逸散的地方，其骨折特征與打擊力量、顱骨形狀和厚度以及顱縫存在有關(guān)。大多數(shù)兒童顱骨骨折無(wú)須手術(shù)治療，而診斷顱骨骨折的重要性在于確定患兒存在潛在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，顱骨骨折患者的顱內(nèi)血腫發(fā)生率是沒(méi)有骨折患者的100 倍。因此，若CT 檢查提示顱骨骨折，即使患兒神志清楚，也應(yīng)建議其留院密切觀察。

線形骨折是兒童顱骨骨折中常見(jiàn)的類型，約占2/3 以上。頂骨常見(jiàn)，在骨折鄰近處可能伴有帽狀腱膜下血腫或骨膜下血腫。凹陷性骨折約占全部顱骨骨折的1/4，大多數(shù)為青枝骨折，即表現(xiàn)為“兵乓球”樣外觀。這類骨折較少合并硬膜外、硬膜下血腫或硬膜撕裂。新生兒的“乒乓球”樣骨折具有明顯的重塑性，保守治療。年長(zhǎng)兒童的凹陷性骨折不易重新塑形，在凹陷深度大于顱骨厚度時(shí)即有手術(shù)指征。整復(fù)凹陷骨片可減輕對(duì)發(fā)育腦組織的壓迫作用，可能減少局部腦組織癇性病灶的發(fā)生，但目前尚未得到臨床支持，對(duì)于凹陷性骨折手術(shù)后神經(jīng)功能可否得到改善也存在爭(zhēng)議。當(dāng)然，凹陷性骨折的絕對(duì)手術(shù)指征包括：額部骨折影響美容、伴有硬膜撕裂征象、開(kāi)放傷口及出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等。

兒童顱底骨折的發(fā)生率低于成人，因兒童鼻竇在6 歲以后才發(fā)育，兒童顱底骨折較少合并腦脊液鼻漏，且合并腦膜炎的幾率也較低。

生長(zhǎng)型顱骨骨折是兒童顱骨骨折中的一種特殊類型，其在臨床上并不多見(jiàn)。生長(zhǎng)型顱骨骨折通常發(fā)生于年幼兒童，大多數(shù)在1 歲以內(nèi)，常見(jiàn)的部位是頂骨。其可發(fā)生在外傷后數(shù)周至數(shù)年時(shí)間內(nèi)，與一般線形骨折相比，其偏癱、癲癇等神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較高。生長(zhǎng)性骨折的特征包括骨折縫至少2-8mm，骨緣不規(guī)則，伴硬膜缺損且缺損范圍大于骨質(zhì)缺損，下方腦組織骨性化和膠質(zhì)化，伴有硬膜下軟膜蛛網(wǎng)膜間的粘連，部分可伴有局部腦軟化灶，軟腦膜囊腫、腦穿通崎形等。生長(zhǎng)性骨折往往需要積極手術(shù)干預(yù)，手術(shù)目的在于修補(bǔ)硬腦膜和顱骨的缺損，硬膜邊緣與膠質(zhì)組織的粘連和瘢痕應(yīng)給予游離，而局部囊腫可不予處理。

腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫：由于兒童顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)平坦，腦組織在顱腔內(nèi)的活動(dòng)幅度較小，對(duì)沖性腦挫裂傷及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的發(fā)生率較成人低，且年齡越小該特點(diǎn)越明顯。兒童顱腦創(chuàng)傷后腦水腫發(fā)生快、發(fā)展迅速，容易導(dǎo)致病情迅速惡化，容易在早期出現(xiàn)腦疝。顱腦損傷后意識(shí)障礙癥狀出現(xiàn)早、進(jìn)展快、程度深、時(shí)間長(zhǎng)。且兒童顱腦創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率較成人高，部分創(chuàng)傷后，癲癇出現(xiàn)在傷后1 年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

目前關(guān)于處理兒童腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫的結(jié)論性文獻(xiàn)較少，任何出現(xiàn)昏迷或局灶神經(jīng)功能障礙，并伴有明顯占位效應(yīng)或中線結(jié)構(gòu)移位的患兒，均應(yīng)急診行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。而對(duì)于無(wú)意識(shí)障礙、小的腦挫裂傷成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，占位效應(yīng)不明顯者，可予保守治療，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)在監(jiān)護(hù)條件下的嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)觀察。

硬膜外血腫及硬膜下血腫：兒童顱骨質(zhì)軟、腦膜中動(dòng)脈溝相對(duì)較平坦、狹窄，質(zhì)軟的顱骨不易將血管撕裂外傷而導(dǎo)致量較大的硬膜外血腫。嬰幼兒硬膜外血腫的出血來(lái)源多為靜脈系統(tǒng)，少數(shù)為顳淺動(dòng)脈出血，隨著年齡增長(zhǎng)，硬膜外血腫的出血來(lái)源趨向于與成人硬膜外血腫相似。兒童硬膜外血腫可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，仍以顳頂部為多見(jiàn)，大部分與顱骨骨折線關(guān)系密切。兒童后顱窩硬膜外血腫較成人更常見(jiàn)些，其在所有硬膜外血腫中的比率高于成人。由于患兒顱內(nèi)容積變化較大，對(duì)于可行手術(shù)治療的硬膜外血腫量仍無(wú)定論。一般來(lái)說(shuō)，硬膜外血腫一經(jīng)確定通常需要采用手術(shù)清除，與成人顱腦創(chuàng)傷治療指南的規(guī)定不同，兒童硬膜外血腫的手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，對(duì)于伴有明顯臨床癥狀及神經(jīng)功能障礙體征，或一旦出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)損害及病情的加重，均應(yīng)改變保守治療策略，選擇開(kāi)顱手術(shù)清除血腫?？傮w而言，兒童硬膜外血腫的治療效果較好。

兒童急性硬膜下血腫的發(fā)生率較成人低，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)生率也逐漸接近于成人。與成人患者好發(fā)單側(cè)硬膜下血腫不同，嬰幼兒雙側(cè)慢性硬膜下血腫的比率較高。兒童急性硬膜下血腫的手術(shù)指征：若出現(xiàn)昏迷或意識(shí)惡化、瞳孔異常、神經(jīng)功能障礙加重或CT 提示中線移位>5mm、基底池消失、占位效應(yīng)明顯，應(yīng)行急診開(kāi)頗手術(shù)。對(duì)于小的薄層硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹伴占位效應(yīng)的患兒，很難決定是否行開(kāi)顱手術(shù)及去骨瓣減壓。在手術(shù)中，往往可發(fā)現(xiàn)這類血腫的范圍和體積要大于術(shù)前CT掃描影像的顯示。對(duì)這類患兒進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除并硬膜擴(kuò)大減張可能是有益的。兒童急性硬膜下血腫特別是伴發(fā)嚴(yán)重腦腫脹者，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜后容易出現(xiàn)致命的急性腦膨出，因此，較之于成人，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)硬腦膜的多處、有序、小范圍、漸進(jìn)性地硬膜剪開(kāi)，同時(shí)行硬膜的減張閉合。由于兒童顱骨的柔韌性與可延展性，與成人相比，兒童開(kāi)顱手術(shù)的主要目的仍以清除血腫及挫傷壞死腦組織為主，需采取行去骨瓣減壓手術(shù)術(shù)式的情況較相對(duì)少見(jiàn)，尤其是年幼患兒。有學(xué)者提出，對(duì)于嬰幼兒未凝固或液化的硬膜下血腫，部分可通過(guò)未閉的前囟或分離的冠狀縫反復(fù)穿刺抽液，也可達(dá)到治療目的。

兒童創(chuàng)傷性腦梗塞：兒童創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生率較成人高，其發(fā)生機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，可能與腦微循環(huán)障礙、腦血管痙攣、創(chuàng)傷后血管損傷、顱內(nèi)高壓等多種因素有關(guān)。①兒童顱內(nèi)血管內(nèi)膜發(fā)育不完全，外傷替易出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷、脫落，繼之血栓形成，同時(shí)因植物神經(jīng)功能尚不健全，血管自我調(diào)節(jié)能力較弱，容易出現(xiàn)傷后血管痙攣、閉塞，導(dǎo)致大面積腦梗塞。②兒童頸部肌肉力量較弱，支持保護(hù)作用差，外傷時(shí)易引起頸部血管壁和血管內(nèi)膜損傷，繼發(fā)血栓形成。③較大的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、腦水腫、頗內(nèi)高壓等可導(dǎo)致血管直接受壓，形成腦組織梗塞的病理生理惡性循環(huán)。④兒童腦血管較細(xì)，特別豆紋動(dòng)脈、穿通支動(dòng)脈細(xì)小，走行長(zhǎng)而迂曲，對(duì)創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)變化敏感，易導(dǎo)致腦缺血并進(jìn)展成為腦梗塞。⑤兒童腦血管對(duì)創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感，易繼發(fā)腦血管痙攣，是創(chuàng)傷后腦梗塞的易發(fā)因素。

兒童創(chuàng)傷性腦梗死多在中、重型顱腦創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，早期癥狀缺乏特異性，臨床常難以早期發(fā)現(xiàn)，往往直到顱腦CT 出現(xiàn)低密度灶時(shí)才被診斷。創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦梗塞的時(shí)間長(zhǎng)短不一，主要在傷后1周內(nèi)。腦梗塞發(fā)生部位多位于顱腦創(chuàng)傷較嚴(yán)重的一側(cè)，發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的創(chuàng)傷性腦梗塞更多見(jiàn)。部分腦梗塞還可能與全身多發(fā)傷密切相關(guān)，在并發(fā)四肢骨折、胸腹部臟器損傷等，創(chuàng)傷性腦梗塞的發(fā)生率較高。顱腦CT 檢查對(duì)創(chuàng)傷性腦梗塞的診斷具有延遲性，早期CT 陰性而又懷疑腦梗塞時(shí)，應(yīng)行顱腦MRI 檢查，MRI 彌散加權(quán)(DWI) 成像在腦梗塞30分鐘內(nèi)即可作出診斷。

創(chuàng)傷性腦梗死的治療首先應(yīng)積極處理原發(fā)傷，如硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等，有手術(shù)指征者，應(yīng)積極行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)于中線移位明顯、難治性顱內(nèi)高壓的大面積腦梗塞患兒，可行去骨瓣減壓。但大部分兒童創(chuàng)傷性腦梗塞的治療仍以保守為主，包括保持呼吸道通暢、防治低氧血癥、補(bǔ)液治療維持腦灌注、鈣離子拮抗劑、小劑量激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。早期高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練有利于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。兒童腦組織髓鞘發(fā)育不成熟，神經(jīng)可塑性較強(qiáng)，側(cè)支循環(huán)也相對(duì)易于建立，因此，兒童創(chuàng)傷性腦梗死如果做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極治療，其預(yù)后較成人好。

兒童虐待性顱腦損傷：虐待兒童是導(dǎo)致嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷及死亡的重要原因，在國(guó)外僅次于機(jī)動(dòng)車，排在兒童創(chuàng)傷致死原因中的第二位。國(guó)內(nèi)對(duì)此類顱腦創(chuàng)傷普遍認(rèn)識(shí)不足，但隨著社會(huì)、家庭發(fā)展的多元化，兒童虐待性顱腦損傷越來(lái)越多見(jiàn)，同時(shí)因其牽涉到社會(huì)、法律問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中常常會(huì)非常棘手。虐待性頗腦創(chuàng)傷(abusive head trauma，AHT) 是指與虐待兒童(如毆打、搖晃、摔打等)有關(guān)的顱腦創(chuàng)傷，以前又稱為嬰兒搖晃綜合征(shaken baby 進(jìn) syndrome)、非意外性創(chuàng)腦創(chuàng)傷(non-accidental traumatic brain injury)、加害性項(xiàng)腦損傷(inflicted head injury)等。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，虐待性顱腦創(chuàng)傷一般發(fā)生于3 歲以內(nèi)，又以1 歲以下兒童為常見(jiàn)。施加傷害的人概率從父親、母親男友、保育人員、母親依次遞減。在我國(guó)，對(duì)虐待性顱腦損傷的研究及報(bào)道較少。大多數(shù)兒童虐待性顱腦損傷臨床癥狀不典型，程度較輕，往往較少到醫(yī)院就診易被忽視，而隱匿的腦損傷則可能導(dǎo)致患兒精神、智力發(fā)育遲滯等晚期表現(xiàn)。

兒童虐待性顱腦損傷的致傷機(jī)制存在較大爭(zhēng)議，目前認(rèn)為其主要損傷因素為腦組織及腦血管的角減速傷。嬰兒頭/ 體部比例較大，頸部肌肉缺乏足夠的支持保護(hù)力量，超出了普通看護(hù)行為的劇烈搖晃可產(chǎn)生反復(fù)角減速傷，同時(shí)，嬰幼兒髓鞘發(fā)育不完全，神經(jīng)軸索較小，在反復(fù)角減速作用下容易產(chǎn)生彌散性軸索損傷。由于該類損傷的特殊性，很難獲得可靠、真實(shí)的病史，主訴通常無(wú)明顯外傷史，或者僅有較低的跌落史( 一般小于90cm)。當(dāng)存在家屬之間對(duì)病史的陳述前后矛盾或變化較大，且病史與臨床表現(xiàn)不匹配時(shí)，應(yīng)懷疑虐待的可能。虐待性顱腦損傷的典型癥狀包括急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視網(wǎng)膜出血、長(zhǎng)骨干骺端骨膜新骨形成等，但大多數(shù)患兒臨床表現(xiàn)為非特異性，如進(jìn)食少、哭鬧、倦怠、癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)改變、呼吸驟停等。由于嬰幼兒不具有表達(dá)能力，父母或看護(hù)人往往故意隱瞞病史，或?qū)υ斐蓳p害的行為無(wú)足夠認(rèn)識(shí)，虐待性顱腦創(chuàng)傷容易被誤診漏診，也容易出現(xiàn)繼續(xù)、多次損傷及病情進(jìn)展。

虐待性顱腦損傷的重點(diǎn)在于診斷和預(yù)防，其治療和處理原則與—般顱腦創(chuàng)傷相同。加強(qiáng)父母和看護(hù)人的宣教是減少兒童虐待性顱腦損傷的主要途徑。由于對(duì)此類損傷的認(rèn)識(shí)不足，臨床上可能存在較多的漏診病例，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)并重視此類疾病。同時(shí)，該類損傷也涉及到兒童權(quán)益保護(hù)相關(guān)的社會(huì)及法律問(wèn)題，并可能成為醫(yī)療糾紛和社會(huì)問(wèn)題的隱患，臨床醫(yī)師應(yīng)給予充分重視。

兒童顱腦損傷的評(píng)估和診療要點(diǎn)

兒童顱腦創(chuàng)傷的評(píng)估：兒童顱腦創(chuàng)傷具有傷情復(fù)雜、情況急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，早期合理評(píng)估和處理對(duì)患兒預(yù)后可產(chǎn)生重大影響。首先，應(yīng)努力維持患兒生命體征穩(wěn)定，保證充分通氣，建立靜脈通道，優(yōu)先處理危及生命的損傷如活動(dòng)性出血、休克、嚴(yán)重胸、腹腔臟器損傷等。在完成生命體征和保證通氣的情況下，可進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查和簡(jiǎn)要的全身系統(tǒng)檢查。兒童改良Glasgow Coma Score (GCS)評(píng)分是目前評(píng)價(jià)兒童顱腦創(chuàng)傷主要的方法。

兒童顱腦創(chuàng)傷診療要點(diǎn)

兒童顱腦創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)：兒童大腦皮質(zhì)發(fā)育尚未完善，大腦皮層抑制能力差，皮質(zhì)下中樞興奮性高，因此，兒童顱腦創(chuàng)傷自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀較成人多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為傷后惡心、嘔吐，且年齡越小發(fā)生率越高。同時(shí)，由于兒童中樞神經(jīng)功能發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差，創(chuàng)傷后易導(dǎo)致癲癇發(fā)作，故兒童創(chuàng)傷后早期癲癇的發(fā)生率高于成人。兒童顱骨骨質(zhì)軟、擴(kuò)展性代償能力高、囟門未閉合及顱骨骨縫分離，使創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高所引起典型的生命特征變化較少。另外，兒童顱腦創(chuàng)傷易出現(xiàn)腦梗塞及彌漫性腦腫脹，創(chuàng)傷后腦水腫發(fā)生迅速、進(jìn)展變化快。

兒童顱腦創(chuàng)傷的治療原則大體上與成人相似，但也有一些自己特點(diǎn)。首先，需強(qiáng)調(diào)并保持呼吸道的通暢和循環(huán)功能的穩(wěn)定，兒童血容量少，容易出現(xiàn)血容量不足、休克，應(yīng)及早糾正失血性休克和肺通氣不足，避免低血壓、低氧血癥。其次，注意控制顱內(nèi)壓，對(duì)于伴有占位效應(yīng)懷疑顱內(nèi)壓增高的顱腦創(chuàng)傷患兒，應(yīng)予臥床、頭高30 度體位、適當(dāng)鎮(zhèn)靜，只要血壓穩(wěn)定，可按照1 - 2g/kg 體重的劑量給予甘露醇脫水降顱壓，有條件時(shí)可進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療以解除對(duì)腦組織的壓迫，必要時(shí)也可行去骨瓣減壓術(shù)。第三，應(yīng)重視全身多發(fā)傷的診查、治療，要有整體觀念，以避免因延誤對(duì)隱性失血或重要臟器損傷的診治而加重病情。第四，應(yīng)注意整體平衡治療，加強(qiáng)支持對(duì)癥處理，如補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善腦血流灌注、控制體溫、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)注意防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、尿路感染等并發(fā)癥。

值得注意的是嬰幼兒手術(shù)時(shí)，去除骨瓣要相當(dāng)慎重，保留骨膜可以使得顱骨再生，此外，由于嬰幼兒顱骨薄，也可以直接漂浮在皮下。兒童去骨瓣減壓，在病情穩(wěn)定后，應(yīng)該盡快進(jìn)行修補(bǔ)。

兒童顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后

影響兒童顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的主要因素包括年齡、創(chuàng)傷類型、入院時(shí)GCS 評(píng)分、入院時(shí)血壓、入院時(shí)血氧飽和度、全身合并傷等。兒童顱腦創(chuàng)傷后腦積水是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可遲至傷后2 - 3 年才出現(xiàn)，與創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有一定關(guān)系。對(duì)于兒童顱腦創(chuàng)傷的早期處理在增加生存機(jī)會(huì)及終預(yù)后方面具有重要意義。在入院前出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的患兒預(yù)后較差，而對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患兒，在入院前行氣管插管者，預(yù)后更好。與成人創(chuàng)傷中心相比，在專門的兒童創(chuàng)傷中心治療的效果明顯更好，而這種治療效果的差異性部分歸咎于更準(zhǔn)確、更全面的傷情評(píng)估和更及時(shí)、更到位治療方案。

以往的說(shuō)法認(rèn)為，兒童患者比成人有更好的組織耐受、修復(fù)及代償?shù)哪芰?，且年幼兒童好于年長(zhǎng)兒童。然而，這一說(shuō)法并不完全正確。如果病變彌散，兒童的恢復(fù)并不好于成人。其預(yù)后依賴于后期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)，肢體功能的恢復(fù)往往比成人快，且恢復(fù)程度更高，但在認(rèn)知功能損傷方面，兒童患者與成人相似，正常IQ 并不意味著沒(méi)有后遺癥，而棘手的殘疾問(wèn)題是社會(huì)生活能力和神經(jīng)心理缺損。

(參考文獻(xiàn)略)