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周忠清 錢海 孫玉明 劉方軍 楊揚(yáng) 石祥恩

摘要 目的：探討手術(shù)治療痙攣性斜頸的療效。方法：回顧性分析54例經(jīng)手術(shù)治療的痙攣性斜頸病人的臨床資料及隨訪結(jié)果。按手術(shù)方案將病人分為兩組：A組行副神經(jīng)微血管減壓術(shù)+C1-C3前根切斷術(shù);B組行選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)(Bertrand術(shù))。A組：自2003年11月-2007年4月采用副神經(jīng)微血管減壓術(shù)+C1-C3前根切斷術(shù)治療痙攣性斜頸25例。B組：2007年8月—2014年12月采用選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)治療痙攣性斜頸29例。結(jié)果：A組：23例(92%)癥狀改善，其中4例(16%)頭位恢復(fù)到正常;16例(64%)頭位顯著改善，對(duì)工作、生活影響輕微;3例輕微改善，對(duì)工作、生活仍有明顯影響;2例病人手術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善。8例病人(32%)手術(shù)后感頸部無(wú)力，逐漸好轉(zhuǎn)。3例病人出現(xiàn)一過(guò)性吞咽困難。5例病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。無(wú)一例死亡。B組25例癥狀改善(86.2%)。其中6例病人頭位完全恢復(fù)正常(20.7%);19例癥狀雖改善但仍有斜頸癥狀。癥狀無(wú)改善者2例(7.4%);無(wú)1例出現(xiàn)頸部肌力無(wú)力;無(wú)吞咽困難、無(wú)顱內(nèi)感染、無(wú)傷口感染。失訪者2例;無(wú)1例死亡;兩組手術(shù)治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。結(jié)論：選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)治療痙攣性斜頸療效確切，并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)更小。

關(guān)鍵詞 痙攣性斜頸手術(shù)

痙攣性斜頸

(spasmodic torticollis)

是一種以頸部異常姿勢(shì)、異常運(yùn)動(dòng)為主要癥狀的局限性肌張力障礙。病因上可能與基底節(jié)區(qū)病變、腦干病變相關(guān)，但確切病因并未明確。癥狀輕者可以用藥物或肉毒素注射治療，癥狀嚴(yán)重者可以用手術(shù)方法治療。自2003 年11 月至2004 年12 月我們共手術(shù)治療54 例痙攣性斜頸病人，按照手術(shù)方法分為兩類進(jìn)行對(duì)比，觀察兩種方法的療效及并癥。

臨床資料與方法

1 按手術(shù)方法分組：

A 組: 行副神經(jīng)微血管減壓術(shù)+C1-C3 前根切斷術(shù)，手術(shù)時(shí)間自2003 年11 月至2007 年4 月;B 組:行選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)(Bertrand 術(shù))，手術(shù)時(shí)間自2007 年8 月至2014 年12 月。

2 一般資料：

A 組：男性16 例，女性9 例。年齡 22 歲-69 歲，平均年齡43.2 歲。B 組：男性17 例，女性12 例。年齡 16-61 歲，中位年齡38 歲。

3 臨床癥狀及分型：

A 組：旋轉(zhuǎn)型9 例;旋轉(zhuǎn)+ 側(cè)偏型10 例;旋轉(zhuǎn)+ 后仰型 3 例;旋轉(zhuǎn)+ 前屈型1 例;側(cè)攣型1 例;后仰型1 例。頸部局限性肌張力障礙23 例，節(jié)段性肌張力障礙2 例。5 例病人曾經(jīng)行痙攣肌肉切斷術(shù)，7 例病人曾經(jīng)行肉毒素注射治療，3 例病人有抑郁癥病史。

B 組：旋轉(zhuǎn)型22 例;前屈型1 例;后仰型3 例;不典型3 例。其中頸部局限性肌張力障礙27 例，節(jié)段性肌張力障礙1 例，全身性肌張力障礙1 例。2 例病人曾經(jīng)行頸部肌肉切斷術(shù)，8 例病人曾行肉毒素注射治療，1 例病人曾行寰樞椎內(nèi)固定術(shù)。

4 隨訪

A 組:25 例全部隨訪，隨訪時(shí)間2-42 個(gè)月，平均隨訪23.2 個(gè)月;

B 組:27 例隨訪，隨訪時(shí)間4-88 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間45 個(gè)月。

5 統(tǒng)計(jì)方法

卡方檢驗(yàn)。SPSS 軟件。

結(jié)果

其中4 例(16%)頭位恢復(fù)到正常;16 例(64%)頭位顯著改善，對(duì)工作、生活影響輕微;3例輕微改善，對(duì)工作、生活仍有明顯影響;2 例病人手術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善。8 例病人(32%)手術(shù)后感頸部無(wú)力，逐漸好轉(zhuǎn)。3 例病人出現(xiàn)一過(guò)性吞咽困難。無(wú)一例死亡。5 例病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。

其中6例病人頭位完B組：全恢復(fù)正常(20.7%);19例癥狀雖改善但仍有斜頸癥狀。癥狀無(wú)改善者2例(7.4%);無(wú)1例出現(xiàn)頸部肌力無(wú)力;無(wú)吞咽困難、無(wú)顱內(nèi)感染、無(wú)傷口感染。失訪者2例;無(wú)1例死亡。

兩組手術(shù)治療經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。但A組頸部肌肉無(wú)力、吞咽困難、感染的發(fā)生率明顯高于B組。

討論

痙攣性斜頸的手術(shù)治療方法有多種，早期采用的Foerster-Dandy術(shù)(F-D術(shù))是經(jīng)硬膜下切斷雙側(cè)C1-C4 前根及雙側(cè)副神經(jīng)脊髓根，對(duì)緩解肌肉痙攣癥狀有效，但是有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如頸部肌肉無(wú)力、飲水嗆咳、肌肉萎縮等，現(xiàn)基本不采用該手術(shù)方式。仍有人使用改良的F-D術(shù)治療痙攣性斜頸。Friedman1993年報(bào)告58例病人經(jīng)改良FD術(shù)治療后85%的病人有顯著改善，64%的病人頭痛癥狀緩解，術(shù)后45%出現(xiàn)一過(guò)性吞咽困難。國(guó)內(nèi)于炎冰、劉江報(bào)告類似手術(shù)方式治療痙攣性斜頸，肌肉痙攣緩解率達(dá)100%，肌肉無(wú)力癥狀出現(xiàn)率93%，吞咽困難發(fā)生率28.6%，顱內(nèi)感染發(fā)生率7.9%。Jho HD報(bào)告20例病人行微血管減壓術(shù)，隨訪至少5年，65% ，10%無(wú)效。

Bertrand 于1993 年報(bào)告采用選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)(Bertrand 術(shù))治療痙攣性斜頸260 例，88% 的病人顯著改善。該術(shù)式主要并發(fā)癥為枕部皮膚感覺(jué)減退，。全世界廣泛采用。本文中A 組病人是融合F-D 術(shù)和微血管減壓術(shù)而采用的一種新的手術(shù)方式，切斷C1-C3 前根而保留C4 前根，目的是避免膈肌癱瘓無(wú)力;副神經(jīng)脊髓根予以減壓而非切斷目的是減少吞咽困難的并發(fā)癥。手術(shù)后92% 的病人癥狀改善，但并發(fā)癥(肌肉無(wú)力、飲水嗆咳、感染)仍然很高，后期作者經(jīng)過(guò)總結(jié)后決定采用Bertrand 術(shù)治療痙攣性斜頸，B組29 例病人癥狀改善率86.2%，與A 組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Bertrand 術(shù)手術(shù)安全，并發(fā)癥少，我們主張Bertrand 術(shù)治療痙攣性斜頸。

(參考文獻(xiàn)略)