日日操夜夜,久久久国产一区二区三区,亚洲国产成人精品福利在线观看,国产色青青视频在线观看撒

吳斌談手術(shù)：技進乎道、聞悟御術(shù)(九)

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的近50%。其發(fā)生于腦內(nèi)，無邊界，呈浸潤性生長，多為分化程度較低而惡性程度較高的腫瘤，俗稱“腦癌”。對其治療傳統(tǒng)上以手術(shù)為主。但其因前述的生物學(xué)特性，很難“全切”得到“根治”。故一直有此觀點：此類手術(shù)難度不大，對腫瘤切多切少都一樣，術(shù)后主要靠放化療抑制腫瘤生長，以延長病人生命。實際上，這一觀點有失偏頗。病人的手術(shù)質(zhì)量，與隨后放化療效果是有相關(guān)性的。即在盡可能保護神經(jīng)功能的前提下，將腫瘤的主體“全切”，能為后續(xù)的放化療打下良好的基礎(chǔ)，使放化療能發(fā)揮出佳效果，而提高患者某一時段的“”。

總體來講，膠質(zhì)瘤切除術(shù)有兩個顯著的特點：其一，因為膠質(zhì)瘤生于腦內(nèi)，故其是顱內(nèi)可“正當(dāng)”“按需”切除非功能區(qū)的腦組織而并不背離現(xiàn)代“微創(chuàng)”理念的手術(shù);其二，也因其生于腦內(nèi)，故此類腫瘤并不像腦膜瘤之類有“根”，完全可在術(shù)中“掏”除腫瘤，而不必要求骨窗將腫瘤暴露的十分到位(當(dāng)然涉及功能區(qū)的手術(shù)除外)。換句話說，比起腦外腫瘤，其開顱可大大簡化。即便上述兩點使得膠質(zhì)瘤切除術(shù)的開顱“簡便易行”，但要想讓這類病人享有高質(zhì)量的手術(shù)，還是有相當(dāng)難度和講究的，也就是說，膠質(zhì)瘤切除仍然是具有較高技術(shù)含量的手術(shù)。術(shù)中主要的難點在于如何判斷掌控切除的范圍、深度及能準(zhǔn)確的辨識并避開功能區(qū)，而不至于在術(shù)中迷失方向。另外，就其浸潤性的生長方式，廣義而言膠質(zhì)瘤均屬惡性腫瘤，所以手術(shù)均要達到充分減壓的目的。下面我就選擇幾種常見典型的膠質(zhì)瘤切除術(shù)來對此進行分析說明。

1、額葉膠質(zhì)瘤

即指發(fā)生于中央?yún)^(qū)以前的額葉腫瘤。由于額葉寬大，大致可將其分為額極、額外側(cè)(有時累及島葉)、中央?yún)^(qū)前及額深部(腦室額角、底節(jié)區(qū)和胼胝體- 透明隔)等幾個部分。首先，由于膠質(zhì)瘤的“根”在腦內(nèi)，術(shù)中可由此及彼的“掏”除腫瘤組織，故額葉膠質(zhì)瘤不管累及哪個部位均可選擇簡單的較少損傷的冠狀縫前(或其后1-2cm)中線旁馬蹄形切口(前翻)骨窗開顱。這樣，在絕大多數(shù)情況下，免除了損傷較大的相對復(fù)雜的如冠狀切口額部開顱或額顳開顱。其次，關(guān)于額葉可切除的范圍，理論上，中央?yún)^(qū)前之額葉組織均可切除(左側(cè)應(yīng)躲避Broca 區(qū))。關(guān)鍵在于對深部邊界的把握。應(yīng)記住幾個“地標(biāo)”式結(jié)構(gòu)：A、腦室額角。若術(shù)中額角開放，因其外側(cè)即為底節(jié)豆?fàn)詈耍揉弮?nèi)囊，所以，額角可作為額葉深部的后內(nèi)側(cè)邊界。B、在額角外側(cè)底節(jié)處的腦組織呈灰黃色或灰褐色，質(zhì)地較軟，有時似腫瘤組織。這即為額葉深部的后外側(cè)邊界。C、當(dāng)然，側(cè)裂是額葉易于辨識的后外側(cè)邊界，這里只是要謹記左側(cè)額葉中下回后部，側(cè)裂旁3x3cm 范圍內(nèi)即為關(guān)鍵的Broca 區(qū)。這一區(qū)域的腦回具有特征性形態(tài)，肉眼即能辨認：三組錐狀腦回如花心般向側(cè)裂匯聚。故向外切除左側(cè)額葉時，應(yīng)保留距側(cè)裂不少于3cm 的皮層腦回。D、傳統(tǒng)上，額葉切除在底面達到嗅束中部就可以了，但如今根據(jù)需要，早已遠遠超出突破了原來約定俗成的“危險界限”，甚至可越過大腦前動脈的A2 段向后切除達到終板- 視交叉一線。E、縱裂雖是額葉天然的內(nèi)側(cè)邊界。但當(dāng)腫瘤累及胼胝體- 透明隔而常常侵犯至對側(cè)時，也可循腫瘤組織而適當(dāng)越界將其切除。當(dāng)腫瘤生長的更加巨大而廣泛時，上述“地標(biāo)”可能出現(xiàn)扭曲移位，手術(shù)不要過于激進，應(yīng)注意辨識，以免越界損傷深部重要結(jié)構(gòu)。F、后，額葉切除時，理論上可切除腦回的后界限在中央?yún)^(qū)前均可。但為安全起見，后可切除的邊界定在冠狀縫后2cm 處。實際上，大多數(shù)情況下，為進一步提高保險系數(shù)，常將此邊界定在冠狀縫或冠狀縫前2cm。

A、B為術(shù)前，腫瘤位于額極，明顯不均勻強化，周圍水腫明顯C、D、E為術(shù)后，腫瘤及額極腦組織切除，前方達前顱底，后方深部達側(cè)腦室額角。外側(cè)保留額下回

2、顳葉膠質(zhì)瘤

顳葉與額葉之間有側(cè)裂絕然相隔，故額或顳葉膠質(zhì)瘤不可能“穿破”側(cè)裂間雙層軟腦膜跨界生長。所謂額顳膠質(zhì)瘤，一定是通過島葉或底節(jié)區(qū)作為腫瘤“轉(zhuǎn)移”的通道或橋梁而相互浸潤并蔓延的。先談一下顳葉膠質(zhì)瘤手術(shù)的開顱方式。通常有兩種開顱，即額顳開顱和顳頂開顱。因額顳開顱稍顯“復(fù)雜”;且暴露額葉并無必要;再者，膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)一定是在其原手術(shù)部所殘留腦組織的斷面發(fā)生，且會越長越深越廣泛，因此，復(fù)發(fā)的腫瘤組織向顳后、頂枕甚或丘中腦方向擴展幾率較大。所以，若顳葉腫瘤復(fù)發(fā)且擬再次手術(shù)，由于腫瘤組織會更偏后方，故原顳頂開顱，此時顯得似乎更“合理”更合適。但初次手術(shù)時，顳頂開顱確實對顳極的顯露不是很充分，尤其是術(shù)中對側(cè)裂動脈的保護，在操作上不如額顳開顱易行。但前面已經(jīng)講過，膠質(zhì)瘤的“根”在腦內(nèi)，可用“掏”除的辦法切除之，故此障礙并不是太大。如果要高質(zhì)量的徹底切除側(cè)裂處腦組織(或腫瘤)，又要保護好路經(jīng)的大腦中動脈及其分支，確需術(shù)者要有一定的經(jīng)驗和技術(shù)。至于顳葉可切除的范圍，涉及到能否大限度的徹底“全切除”腫瘤，并減少其日后腫瘤復(fù)發(fā)的“點”“面”是我們所討論的重點：A、顳葉切除后，其前、下、外側(cè)三個方向分別是中顱凹底和側(cè)裂，已無腦組織存在，所以，這些區(qū)域徹底消除了腫瘤復(fù)發(fā)的根源。B、顳葉內(nèi)側(cè)海馬大部位于小腦幕緣內(nèi)側(cè)，與中腦貼近。習(xí)慣上，為安全起見，如顳葉內(nèi)側(cè)腦組織未被腫瘤浸潤，為避免損傷腦干，每每切至小腦幕緣即止。但從多年的經(jīng)驗看，小腦幕緣內(nèi)側(cè)的海馬組織亦可能存在膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的“根”，且常常是癲癇的策源地，因之，徹底切除海馬很有必要。切除海馬時，應(yīng)當(dāng)主要進行“吸除”，有時輔以電凝將腦組織“燒化”再予吸除。操作時，注意動作要輕柔，勿傷及位于內(nèi)側(cè)的頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、大腦后動脈及中腦。C、另外，在顳葉的內(nèi)上方，可見從前向后圍繞中腦向三室后走行的基底靜脈，它是腦深部的主要靜脈之一，終與雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈及對側(cè)基底靜脈匯合為大腦大靜脈(Galen 靜脈)，應(yīng)該小心保護，其也可當(dāng)作顳葉切除時的" 地標(biāo)" 之一。D、顳葉的上方無明確可辨標(biāo)記，可大致以側(cè)裂處以垂直向內(nèi)的方向切至基底靜脈即可，這一平面約相當(dāng)于丘腦底部水平，由此向后可延續(xù)至腦室的顳角后部到三角區(qū)一線。E、顳葉后部皮層的邊界，一般以Lebbe's靜脈為準(zhǔn)。有時Lebbe's 靜脈為2-3 條的一組靜脈。由于Lebbe’s 靜脈屬主要的下引流靜脈，控制顳頂枕交界的廣泛區(qū)域，故術(shù)中亦應(yīng)妥善保護。左側(cè)手術(shù)時，因涉及Wirnicke 區(qū)，保護Lebbe’s靜脈更顯重要。F、顳枕溝是后部底面與枕葉的分界線，其內(nèi)側(cè)沿中腦背外側(cè)可切除海馬體部，但與枕葉無截然的分界。根據(jù)術(shù)中情況可切至枕葉，甚至三室后部。G、需要強調(diào)的是，當(dāng)行左側(cè)(優(yōu)勢半球)顳葉切除時，其后上方區(qū)域應(yīng)予以保留。此部顳葉--Lebbe's 靜脈與側(cè)裂末端交界處皮層，即為顳上回后部、角回和緣上回—Wernicke 區(qū)，它就是極其重要關(guān)鍵的，決定一個人智能的區(qū)域。

▲男性，50歲，左顳少支星形細胞瘤。術(shù)中于Labbe靜脈前方切除病變及顳極。內(nèi)側(cè)達腦干側(cè)方。

3、島葉膠質(zhì)瘤

島葉位于額顳之間將額顳相聯(lián)，它側(cè)裂深部被附近的額顳葉完全覆蓋。其深部是底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊。由于上述特點，此部腫瘤常常累及臨近區(qū)域，如腫瘤可向額葉、顳葉、底節(jié)區(qū)甚至丘中腦發(fā)展。我們在此重點討論腫瘤局限于島葉和僅向額葉或顳葉生長的病例。因膠質(zhì)瘤是腦髓內(nèi)腫瘤，所以手術(shù)不必拘泥于所謂的“微創(chuàng)”，即為了有良好的顯露可切除覆蓋在島葉上的部分顳極，充分暴露島葉亦有益于止血和保護由此經(jīng)過的側(cè)裂動脈。如果為了“微創(chuàng)”僅分開側(cè)裂進行操作，有時會適得其反。手術(shù)時，可由顳極方向向額部“掏行”。覆蓋島葉的額葉應(yīng)盡量保留，在左側(cè)時尤其如此。因為在左側(cè)，覆蓋島葉的額葉正好就是Broca 區(qū)。術(shù)中盡量少用雙極電凝以減少對深部穿支的損傷。說到切除范圍，理論上全島葉都可予以切除，只要注意深度不超出腫瘤范圍，一般是安全的。腫瘤質(zhì)地與腦組織反差越大切除時越容易把握腫瘤的界限，也就越安全。要意識到，島葉的內(nèi)側(cè)即是底節(jié)區(qū)——內(nèi)囊。如左側(cè)島葉膠質(zhì)瘤累及額葉時，為避開Broca 區(qū)，亦切除部分顳極并應(yīng)盡可能靠額底切除部分額葉，然后，由后向前和由下向上“掏”除腫瘤。若腫瘤已累及顳葉，應(yīng)將顳極海馬等處腦組織徹底切除。后，島葉腫瘤切除后，止血一定要非常仔細徹底。

▲女性，13 歲，右丘腦膠質(zhì)瘤向右側(cè)腦室內(nèi)，生長。采用右額開顱皮質(zhì)造瘺切除腫瘤。術(shù)中見腫瘤色澤與腦組織差別明顯，給予全切腫瘤。

A、B、C 為術(shù)前， D、E為術(shù)后

4、腦室內(nèi)膠質(zhì)瘤

本文中主要指側(cè)腦室膠質(zhì)瘤，此類腫瘤多起源于透明隔。腫瘤有時很小，僅位于室間孔處;有時巨大，可充滿雙側(cè)腦室甚至長入三室內(nèi)。手術(shù)比起前述諸種膠質(zhì)瘤，要簡單一些。我只想說，我并不主張經(jīng)縱裂- 胼胝體入路。而是僅行一側(cè)冠狀縫前中線旁額頂開顱，皮層造瘺即可。冠狀縫前額部皮層造瘺口宜大，甚至額極切除以利充分減壓。手術(shù)時，注意尋找且不要超出腦室側(cè)壁平面。當(dāng)腫瘤巨大侵入三腦室時，而腫瘤質(zhì)地又較韌不易吸除時，寧可有腫瘤殘留，也不可盲目操作而損傷大腦內(nèi)靜脈。所以，腦室內(nèi)手術(shù)的關(guān)鍵：A、不超出腦室側(cè)壁。B、注意保護靜脈，尤其要保護好大腦內(nèi)靜脈。C、由一側(cè)皮層造瘺，完全可能將對側(cè)腦室內(nèi)腫瘤組織切除。

后，再簡單歸納一下如何在術(shù)中辨認確定所謂的“功能區(qū)”，其實上述文中對此已有零散涉及。這里的“功能區(qū)”指的是：中央?yún)^(qū)、Broca區(qū)和Wirnicke 區(qū)，并不包括枕葉。這是我們在術(shù)中絕對不能逾越的“三堵墻”。凡涉及這些“墻”的病例，術(shù)前應(yīng)精心規(guī)劃手術(shù)策略，術(shù)中小心定位。大體上，它們都有特定的解剖標(biāo)記，能用肉眼辨識出來的。所以，有經(jīng)驗的術(shù)者勿需借助輔助手段，即可確定這些區(qū)域的大致范圍。這些區(qū)域的大體形態(tài)特點如下：1、中央?yún)^(qū)易確定：比較機械的方法是，中線冠狀縫后5cm 處即為中央溝位置。由此點向雙側(cè)前外各斜向約30。角就是左右中央?yún)^(qū)的大致走行;還有，不用標(biāo)尺定位中央?yún)^(qū)更簡單的方法：于雙側(cè)頂結(jié)節(jié)前各比劃出與中線相交約30。斜向前的斜線。根據(jù)大致的定位開顱后，可以見到在形態(tài)上非常具有特征性的中央?yún)^(qū)：長而深的中央溝、寬而大的中央前回及粗大的中央靜脈。2、Broca 區(qū)位于優(yōu)勢半球(常為左側(cè))。理論上說位于額葉中下回后部，講得很抽象不易理解。其實，在形態(tài)上，它的特征也很顯著。此區(qū)主要由三組腦回組成，呈花心狀向側(cè)裂“匯聚”，此處側(cè)裂亦常顯得更加寬大。Broca 區(qū)的扇形范圍約2.5-3cm，與我們常說的“太陽穴”緊鄰。3、Wirnicke 區(qū)。位于優(yōu)勢半球，即角回和緣上回，有時也包括顳上回后部，也很抽象。其大體形態(tài)，約為Lebbe’s 靜脈與側(cè)裂靜脈交接處周圍及后上方的皮層。與三角區(qū)在皮層處的投影有重合。以上僅是從解剖并接合經(jīng)驗確定，比較實用，但有時并不十分“精確”，尤其對于Wirnicke 區(qū)而言。現(xiàn)在借助一些的技術(shù)手段在術(shù)前術(shù)中已能對中央?yún)^(qū)和Broca 區(qū)精確進行定位。比如術(shù)前的功能MR、MR 的纖維束成像、WADA 試驗、術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中喚醒及電生理監(jiān)測等。但這些都需要匹配相應(yīng)的人員和設(shè)備，只有在具備了相當(dāng)?shù)臈l件下才能實現(xiàn)。而術(shù)者的經(jīng)驗即便在現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)時代，仍然十分重要。