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吳斌談手術(shù)：技進乎道、聞悟御術(shù)(七)

第三腦室處在兩側(cè)丘腦之間，呈罅隙狀，猶如“一線天”。它居于顱內(nèi)核心區(qū)域，深狹，很多重要結(jié)構(gòu)與之比鄰。故在此區(qū)域手術(shù)常讓人有“鞭長莫及”之感。所以，如何直觀、安全、有效地在此進行手術(shù)，在如今的“微創(chuàng)”時代，手術(shù)策略尤顯重要。由是，進入第三腦室的手術(shù)入路歷來也是腦外科討論的熱點之一。

比起顱內(nèi)其它部位，第三腦室及其周邊區(qū)域因其位置和結(jié)構(gòu)的特點，手術(shù)入路繁多并沒有一種“萬全”的解決方案。有些入路類似但稍有差別。但有些入路則不僅在進入的方向上甚至在理念上也大不相同。簡單描述一下第三腦室的大致解剖：其主體是，由雙側(cè)丘腦如“巨石”般相互抵近“擠壓”形成如前述的“一線天”裂隙;此裂隙之前下

方的雙側(cè)室壁即為“神秘虛幻”的下丘腦。由此部再向前下，在視交叉后方之腳間池—鞍上池，由后上至前下斜行，雙側(cè)下丘腦逐漸移行為形如喙狀之漏斗—垂體柄。為了便于理解及敘述方便，我將此裂隙比做一間房子：它由兩墻壁(雙側(cè)丘腦)、一屋頂(雙側(cè)穹窿、脈絡(luò)叢和雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈)、兩扇窗(前窗終板、后窗三室后靜脈系統(tǒng)及膜性結(jié)構(gòu))和一屋底(中腦頂端及導(dǎo)水管上口)組成。要想進入其中，只有開窗經(jīng)頂。而穿墻破地休矣。是故，手術(shù)方向，大體上有前、中和后三個軸向。下面就以此為線索，對常見的第三腦室的手術(shù)入路做一概述。

A前路——三腦室的“前窗”——終板。

終板位于三腦室前部，呈一膜性結(jié)構(gòu)。有人談到了“終板核”，但具體生理功能不詳。經(jīng)終板很常見，幾乎可把它看成進入三腦室內(nèi)的“非損傷性”的“天然間隙”。

1、經(jīng)額底前縱裂入路。非常適用于絕大多數(shù)的顱咽管瘤、向后上生長“擠入”三室內(nèi)的“蘑菇頭”狀的巨大垂體瘤及各類下丘腦腫瘤。這類腫瘤可由鞍上——下丘腦長入三室，甚至向上達到側(cè)腦室。這時，因腫瘤巨大累及三室內(nèi)，有人會先選擇屬“中路”方向的“胼胝體——穹窿間入路”，以切除三室內(nèi)的腫瘤。之后，再擇機二次手術(shù)，將鞍上剩余腫瘤徹底切除。此種分次手術(shù)的方法，因損傷較大不宜提倡。

這一入路的優(yōu)點是：利用了“天然”的間隙——終板，做到了大限度的“微創(chuàng)”;能更好的暴露鞍上區(qū)域，此部位對“經(jīng)胼胝體——穹窿間入路”來講是相對死角，亦能避免對胼胝體和可能對穹窿的損傷。更具優(yōu)勢的是，可一次性地切除鞍上——下丘腦——三室內(nèi)巨大腫瘤;能夠在直視下分離腫瘤，這是保護兩側(cè)下丘腦的關(guān)鍵措施。

2、經(jīng)額底——終板入路。此入路相對簡單。抬起額底亦能經(jīng)終板進入至三室前下部。但它對額葉牽拉重且三腦室的后上部是其手術(shù)死角。腫瘤巨大、與周圍粘連較重時不宜采用此種入路。

▲第三腦室臨近解剖：1終板，2中腦導(dǎo)水管上口，3丘腦中間塊，4穹窿，5第三腦室后部膜性結(jié)構(gòu)

3、翼點入路。經(jīng)典但開顱復(fù)雜，損傷較大。其可經(jīng)終板切除累及三室內(nèi)的腫瘤，因手術(shù)角度所限，顯露三室比經(jīng)額底——終板入路更差。三室——下丘腦部腫瘤(如顱咽管瘤)經(jīng)此入路時，經(jīng)常是在非直視下，很盲目的將腫瘤“拽出”，結(jié)果會“拔出蘿卜帶出泥”，造成嚴重的下丘腦損傷。這成為了其致命的缺點。

4、前額縱裂入路。此入路與額底縱裂入路名稱、路徑相似，但實際理念有異。即它的額部骨窗前緣不像“額底縱裂入路”時，一定要低至眉弓。骨窗前緣在眉弓上1.5-2cm處即可。如此一來，因骨窗前緣較高，術(shù)中需觀察三室內(nèi)時，就要大打折扣。有時，為了使手術(shù)視野擴大到三室內(nèi)，需將胼胝體膝部切開，這樣又有違“微創(chuàng)”的初衷。

B中路——三腦室的“屋頂”——多種結(jié)構(gòu)組成。

多結(jié)構(gòu)“屋頂”：主要由雙側(cè)穹窿、三室內(nèi)脈絡(luò)叢及大腦內(nèi)靜脈組成。因并無自然間隙“直通”三室內(nèi)，與“前、后路”相比較，這一軸向的入路均應(yīng)被視為“非微創(chuàng)”手術(shù)，應(yīng)慎重選擇之。

1、經(jīng)額皮層造瘺——室間孔——三室前部入路。

此路徑是較“古老”的手術(shù)。雖不經(jīng)過前述之“屋頂”。但因其是先經(jīng)額部造瘺，從“上”進入側(cè)室，再經(jīng)室間孔進入三室前部的，故亦將其歸到三室的“中路”入路中。經(jīng)室間孔進入三室前部，尤適于鞍上——三室前部腫瘤“頂”至室間孔者。此時，因室間孔擴大，而十分易于進入三室前下部。但對三室內(nèi)其他部分顯露不佳。

2、經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路。亦是較早期的進入三室內(nèi)路徑。有幾種方式可進至脈絡(luò)膜裂：經(jīng)額皮層造瘺——側(cè)腦室;經(jīng)胼胝體——側(cè)腦室;經(jīng)扣帶回造瘺——側(cè)腦室。側(cè)腦室脈絡(luò)膜下溝與三腦室頂部側(cè)方僅有疏松的膜性結(jié)構(gòu)相隔(大腦內(nèi)靜脈的外側(cè))。由此裂能方便的進入三腦室內(nèi)。如腫瘤從前長入三室內(nèi)，此時亦可結(jié)合室間孔間隙對腫瘤進行切除。此兩間隙之間有時僅由透明隔靜脈相隔。

▲第三腦室后部未成熟畸胎瘤：此腫瘤體積巨大，血供豐富，采用經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除腫瘤，有利于控制術(shù)中出血，腫瘤得到徹底切除。

3、經(jīng)胼胝體——穹窿間入路。此入路是額頂開顱，經(jīng)額頂縱裂——胼胝體——透明隔間腔——穹窿間進入三腦室內(nèi)，它已在腦外科風(fēng)靡了至少十五、六年了。它能處理幾乎所有三腦室內(nèi)的病變。雖然如此，因其不可避免的損傷部分胼胝體且可能對穹窿造成損傷。故我以為，若不是必需，即有可替代的“非創(chuàng)傷”路經(jīng)時，不要輕易應(yīng)用之。也即不要“濫用”此入路。但在一些特別情況下，我并不一味的對之排斥，還是傾向首先采用這一入路的。如在：三室后巨大畸胎瘤;中腦頂部或?qū)苌峡趨^(qū)域病變;僅局限于下丘腦灰結(jié)節(jié)——乳頭體區(qū)域的錯構(gòu)瘤。等等。此時，與其它“微創(chuàng)”入路相比，它在操作的空間、便利性、出血的可控性及可能避免的對腦組織的更大損害方面所得到的益處，超過了其所造成的或可能造成的潛在損害。這正應(yīng)了那句“兩害相權(quán)取其輕”的俗語。

C后路——三腦室的“后窗”——膜性結(jié)構(gòu)與三室后靜脈系統(tǒng)。

亦是進入三腦室內(nèi)的自然間隙。完全符合“微創(chuàng)”理念，應(yīng)成為進入三腦室后部路經(jīng)。

1、Poppen入路(頂枕開顱，經(jīng)枕下至三室后部或松果體區(qū)域)。此入路相當(dāng)經(jīng)典，在中國流行也近三十年了。及至經(jīng)胼胝體——穹窿間入路大行其道后，此入路提的逐漸人少了。近些年隨著認識的深化，腦外科全面進入了“微創(chuàng)”理念時代，人們再次“發(fā)現(xiàn)”，其實它具有簡單、易操作的特點，并賦予其充分利用自然間隙進入腦深部核心區(qū)域的“微創(chuàng)”新內(nèi)涵。其實，只要手術(shù)操作得當(dāng)，大部分的三腦室后部腫瘤均可經(jīng)此入路。這些操作包括：病人呈側(cè)腹臥頭略低位;開顱時，骨窗的下緣一定要顯露出或越過橫竇，俾使在牽拉硬膜時，橫竇不致阻擋術(shù)者向前內(nèi)的視線;要偏向外側(cè)斜形剪開小腦幕而不致?lián)p傷直竇;小心保護好三室后靜脈系統(tǒng)，絕對不要損傷Galen靜脈。當(dāng)遇有三室后兒童巨大畸胎瘤時，因此類腫瘤一般較韌，在惡性時常常出血兇猛且合并有重度腦積水。另外，兒童對切開胼胝體較成人更為耐受。這樣從“三室中路”軸向進入，選擇“胼胝體—穹窿間入路”就較為適宜了。

▲第三腦室后部未成熟畸胎瘤：此腫瘤體積巨大，血供豐富，采用經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除腫瘤，有利于控制術(shù)中出血，腫瘤得到徹底切除。

2、經(jīng)后枕縱裂入路。三腦室后部腫瘤時較少采用?？赡苁牵汉罂v裂間隙常有枕部引流靜脈阻擋;此軸向?qū)Υ竽X鐮與小腦幕的夾角以下顯露不佳;因下矢狀竇的關(guān)系，對側(cè)的顯露不如Poppen入路。

3、Krause入路。亦是抵達三室后部的途徑之一。正中后顱凹開顱(可取坐位)，經(jīng)小腦幕下—小腦山頂間隙至三室后。此入路亦因體位和術(shù)野顯露關(guān)系而較少采用。一般來說，腫瘤位于三腦室內(nèi)的后部(偏前)，傾向采用由三腦室“中路”進入，此時，三室后靜脈系統(tǒng)可能在腫瘤的后部。而腫瘤起源于或大部位于三腦室“外”的后部(偏后)時，就要考慮從三腦室的“后路”進入了，如Poppen入路。因篇幅所限，以上僅是簡單歸納比較了一些有代表性的常見的為人所熟知的進入三腦室的手術(shù)入路。這些入路應(yīng)根據(jù)病人的年齡、腫瘤的性質(zhì)、腫瘤累及的范圍及可能造成的損傷來綜合評估應(yīng)用。不能僅僅以“一根筋”似的固執(zhí)的“采用我熟悉的入路”而回避某些入路可能造成的損害。如“胼胝體—穹窿間入路”優(yōu)于“額底縱裂入路”。總之，我們的手術(shù)不能背離“微創(chuàng)”理念。