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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科六病區(qū)

作者：張向前 閆長祥

由于第三腦室后部位置縱深，周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)富有難度和挑戰(zhàn)性，所以，該部位腫瘤的手術(shù)切除率低，死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率大。腫瘤的病理類型復(fù)雜、治療棘手，使神經(jīng)外科醫(yī)師們對于第三腦室后部腫瘤的治療持有不同觀點(diǎn)，特別是對病理性質(zhì)不明的腫瘤。腫瘤多為生殖細(xì)胞腫瘤，其中以生殖細(xì)胞瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤多見，畸胎瘤次之?，F(xiàn)對第三腦室后部生殖細(xì)胞腫瘤的診斷、治療進(jìn)行闡述。

2.1 概述

第三腦室后部的范圍包括前部由第三腦室后壁、松果體上隱窩、后連合、韁三角、松果體和松果體隱窩等結(jié)構(gòu)構(gòu)成;后部由小腦幕切跡、小腦幕和大腦鐮連接處等組成;上部為中間帆、胼胝體壓部、大腦鐮下緣等結(jié)構(gòu);下部為丘腦背側(cè)、中腦被蓋和導(dǎo)水管等組成。第三腦室后部位置深在，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，如丘腦、中腦，深部靜脈系統(tǒng)伴行，并且此部位腫瘤易造成梗阻性腦積水。因此，病情較重，在治療上存在很大難度。該部位腫瘤的發(fā)病率較低，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的0.4%～1.0%。兒童達(dá) 3%～8%，25歲以下大約占85.2%，以男性多見，發(fā)病平均年齡13歲，男女比例為2.0～3.4：1.0 。

2.1.1 腫瘤的分類及發(fā)生部位

生殖細(xì)胞腫瘤(GCTs)：依照世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2007)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors)分為: 生殖細(xì)胞瘤(germinomas) 、絨毛膜上皮癌(choriocarcinoma)、畸胎瘤(teratoma)(包括未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤) 、胚胎性癌(embryonal carcinoma)、內(nèi)胚竇瘤(endodermal sinus tumors)和混合性生殖細(xì)胞腫瘤(mixed Germ Cell Tumors)。

生殖細(xì)胞腫瘤中發(fā)病率高的是生殖細(xì)胞瘤，亦是第三腦室后部多見的腫瘤，其發(fā)病率約占顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的65%，且亞洲國家發(fā)病率明顯高于歐美國家，腫瘤為高度惡性，或沿腦脊液通路種植轉(zhuǎn)移，或血性轉(zhuǎn)移至神經(jīng)系統(tǒng)外的其他部位及沿腦室-腹腔分流管種植到腹腔。生殖細(xì)胞腫瘤各個(gè)亞型的好發(fā)部位亦有所不同，生殖細(xì)胞瘤多見第三腦室后部和鞍上池;畸胎瘤多見于第三腦室后部;內(nèi)胚竇瘤為鞍上;絨癌為第三腦室后部、基底節(jié)區(qū);混合性生殖細(xì)胞腫瘤為第三腦室后部。

2.1.2 腫瘤的病因機(jī)制

關(guān)于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤起源尚有不同觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為：原始生殖細(xì)胞在妊娠第3周才出現(xiàn)，此后由卵黃囊經(jīng)原始系膜向生殖泌尿系遷移過程當(dāng)中，沿途殘留細(xì)胞巢，則成為生殖細(xì)胞腫瘤的起源。沿途殘留的原始生殖細(xì)胞是一種具有原始分化潛能的細(xì)胞，會(huì)向多個(gè)方向分化，向上皮、卵黃囊、絨毛膜細(xì)胞分化時(shí)分別形成胚胎癌、卵黃囊瘤或內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜上皮癌，同時(shí)向3個(gè)胚層分化而形成為畸胎瘤，原始的未分化生殖細(xì)胞增殖則形成生殖細(xì)胞瘤。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為：Sano報(bào)道生殖細(xì)胞腫瘤并不是來源于單一的原始生殖細(xì)胞，而是來源于原始生殖細(xì)胞發(fā)育、演變的不同階段，如果是較早發(fā)育階段的細(xì)胞形成，其結(jié)果惡性度較高;如果是較晚發(fā)育階段的細(xì)胞形成，則惡性度較低。因此，形成兩種不同的看法，前者認(rèn)為生殖細(xì)胞腫瘤是向多個(gè)方向分化的結(jié)果，而后者認(rèn)為是來源于同一方向分化過程中的不同發(fā)育階段。在這些好發(fā)部位恰是調(diào)節(jié)促性腺激素的中樞系，至青青發(fā)育期，易受體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化的影響，對顱內(nèi)生殖細(xì)胞的惡變趨勢具有誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)化作用，這是該腫瘤好發(fā)青少年的理論基礎(chǔ)。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)

其臨床癥狀和體征由腫瘤起源部位、大小、性質(zhì)等因素決定，表現(xiàn)亦有所不同，但主要包括以下方面：(1)顱內(nèi)壓增高癥狀，腫瘤壓迫第三腦室后部阻塞中腦導(dǎo)水管上口，或腫瘤向前下生長使導(dǎo)水管狹窄，皆可導(dǎo)致早期梗阻性腦積水而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：患者表現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、嗜睡、視力減退及外展神經(jīng)麻痹等癥狀;兒童可表現(xiàn)頭顱增大，前囟張力增高等。(2)鄰近腦結(jié)構(gòu)受壓征：腫瘤侵及四疊體上丘和Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)核時(shí)可致眼球向上或向下視不能，瞳孔散大及光反射消失，但是瞳孔調(diào)節(jié)反應(yīng)存在;若腫瘤浸潤到四疊體下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體則出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)耳鳴、聽力下降;腫瘤進(jìn)一步向后下侵襲生長時(shí)可壓迫小腦上蚓部、結(jié)合臂，而出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)及粗大水平眼球震顫等小腦癥狀，基底節(jié)受累則出現(xiàn)肌張力的改變，少數(shù)可有癲癇發(fā)作，甚至昏迷。(3)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀：多見于男性兒童，以性早熟表現(xiàn)，其發(fā)生率較少約5%左右，部分表現(xiàn)性征發(fā)育遲緩或停滯，約占 16%左右，亦極少數(shù)出現(xiàn)尿崩癥等。

2.2.2 影像學(xué)檢查

(1)生殖細(xì)胞瘤是此部位常見的生殖細(xì)胞腫瘤，因腫瘤實(shí)質(zhì)性在CT平掃時(shí)多呈均勻等密度或稍高密度，很少鈣化。但也有報(bào)道生殖細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為囊性、不均質(zhì)團(tuán)塊影，但囊性生殖細(xì)胞瘤很少見。MRI掃描多呈圓形、橢圓形或稍不規(guī)則長T1、等或稍長T2信號(hào)，絕大多數(shù)邊界清楚。因此，CT和MRI增強(qiáng)掃描呈均質(zhì)明顯強(qiáng)化。(2)畸胎瘤多數(shù)為部分囊性，囊內(nèi)可含脂質(zhì)、毛發(fā)、骨和牙齒等成分復(fù)雜結(jié)構(gòu)。故CT掃描邊界不清，腫瘤內(nèi)有散在點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀鈣化，為不均質(zhì)混雜密度影，瘤內(nèi)出血少見。MRI掃描呈混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均質(zhì)強(qiáng)化，其內(nèi)見短T1長T2的脂肪影。良性畸胎瘤邊界無水腫或很輕，在T2加權(quán)像上顯示清楚的高信號(hào)，如果周邊有水腫，提示腫瘤為惡性畸胎瘤。(3)絨毛膜上皮癌和胚胎性癌罕見。CT平掃時(shí)呈稍低、等或稍高密度，MRI掃描呈長T1或等T1混雜信號(hào)，T2呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化。(4)卵黃囊瘤多為實(shí)性腫瘤，無鈣化及囊變，MRI呈混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶顯著強(qiáng)化。

2.2.3 腫瘤標(biāo)記物

(1)人絨毛膜促性腺激素(HCG)是一種糖蛋白激素，分子量為45KD，它由α、β兩個(gè)亞基和237個(gè)氨基酸組成，通過滋養(yǎng)巨細(xì)胞(STGC)所分泌。顱內(nèi)生殖細(xì)胞具有分泌β-HCG功能，故 β-HCG陽性見于所有的絨癌和含有合體滋養(yǎng)巨細(xì)胞的生殖細(xì)胞腫瘤。

Matsutani等報(bào)道，高水平β-HCG腫瘤患者要比正常β-HCG腫瘤預(yù)后較差，需要接受更大的放化療。免疫組化檢測血清及腦脊液HCG異常升高常見的為絨毛膜上皮癌，其次是生殖細(xì)胞瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤、畸胎癌、內(nèi)皮竇瘤。

(2)胎盤堿性磷酸酶(PLAP)是細(xì)胞表面的一種同源二聚體糖蛋白，有兩個(gè)亞基組成，分子量約為68KD。從免疫組化研究角度發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)生殖細(xì)胞瘤的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中PLAP的陽性率可達(dá)70%～100%，而對于非生殖細(xì)胞瘤陽性率可達(dá) 33%～86%，多見的是畸胎瘤。

(3)甲胎蛋白(AFP)是由肝臟、卵黃囊、胃腸道腫瘤等所分泌的一種蛋白，分子量約為 70KD。免疫組化檢測內(nèi)胚竇瘤中AFP陽性表達(dá)可高達(dá)74%～100%，而在未成熟畸胎瘤中約29%～42%。絨毛膜上皮癌、畸胎瘤等均不表達(dá)AFP。

(4)癌胚抗原(CEA)表達(dá)可見于正常機(jī)體組織和多種類型的惡性腫瘤。在生殖細(xì)胞腫瘤中，其畸胎瘤、絨毛上皮癌以及一些含有內(nèi)胚層的腫瘤檢測CEA陽性。

2.2.4 診斷性放療

從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查上高度懷疑生殖細(xì)胞瘤患者，根據(jù)年齡，小劑量分次照射，當(dāng)照射劑量達(dá)10～10.8Gy后復(fù)查增強(qiáng)MRI。病灶較放療前縮小50%～80%，則可診斷生殖細(xì)胞瘤。對于腫瘤照射35～40Gy后病灶變化不明顯者，可排除純生殖細(xì)胞瘤。北京世紀(jì)壇醫(yī)院邱曉光專家等首次使用10Gy左右照射病灶后立即復(fù)查頭MRI，再次使用35～40Gy照射后行頭MRI掃描，進(jìn)一步確定診斷。北京協(xié)和醫(yī)院楊義等報(bào)道在診斷性放療量達(dá) 15Gy，若腫瘤有所縮小，幾乎可確診為生殖細(xì)胞瘤，繼續(xù)放射治療總劑量達(dá)45～50Gy;如果放療量達(dá)15～25Gy后腫瘤體積仍無明顯縮小或無變化時(shí)可排除生殖細(xì)胞瘤，應(yīng)終止放射治療，選用手術(shù)切除腫瘤。

2.2.5 立體定向活檢

立體定向活檢具有定位準(zhǔn)確、損傷小的特點(diǎn)，能夠明確腫瘤性質(zhì)，屬于微創(chuàng)有效的方法，也是確定放化療的先決條件。由于第三腦室后部腫瘤的病理類型復(fù)雜多樣，僅僅活檢取樣很小部分不能準(zhǔn)確診斷病理的不足之處。

當(dāng)前，隨著活檢器械的更新和診斷技術(shù)的發(fā)展，立體定向活檢術(shù)獲得普遍應(yīng)用。立體定向顱內(nèi)病灶活檢術(shù)可有沿著穿刺隧道產(chǎn)生種植的局限性及存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷和出血的危險(xiǎn)，甚至引起死亡，尤其是第三腦室后部毗鄰深靜脈系統(tǒng)、中腦、丘腦、松果體等重要結(jié)構(gòu)?；顧z前行DSA檢查了解腫瘤與深靜脈關(guān)系，術(shù)中調(diào)整靶點(diǎn)來降低立體定向活檢穿刺的危險(xiǎn)系數(shù)。但是，相對于開顱手術(shù)獲取病理標(biāo)本，副損傷要小得多，對于生殖細(xì)胞瘤的確診是一種有效的方法。Herrmann等認(rèn)為適應(yīng)做立體定向活檢者如下：腫瘤侵犯中腦、丘腦，臨床難以確定為腫瘤或炎癥，大腦膠質(zhì)瘤病、多發(fā)性腫瘤等。

2.3 治療

2.3.1 放射治療

(1)生殖細(xì)胞瘤對放療高度敏感，是少數(shù)腫瘤放療可以治愈的，對于不適合開顱的患者，在立體定向活檢明確病理后放療可以作為方案。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤經(jīng)放療后可以高達(dá)90%，3年和5年生存率分別為86.45%和81.64% 。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤屬于高度惡性，腫瘤細(xì)胞易于脫落沿蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生播散種植，傳統(tǒng)上認(rèn)為應(yīng)該實(shí)施全腦全脊髓放射治療以防腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移播散。

在近些年觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)慎重實(shí)施全腦全脊髓放射治療，并非僅僅對局部病灶照射治療，可采取腦室照射，但對原發(fā)病灶的照射劑量要提高達(dá) 45～50Gy。由于青少年兒童全腦全脊髓照射可影響發(fā)育及晚期副作用，深入研究減少照射體積，以期望減少放療并發(fā)癥而仍保持同樣的，而探討佳的放療劑量和策略。

(2)放射治療的機(jī)制

腫瘤的組織成份比例不同對放療的敏感性是有所差別的。在生殖細(xì)胞瘤組織結(jié)構(gòu)研究中認(rèn)為，若腫瘤在放療后迅速消失的情況下，表明腫瘤中實(shí)質(zhì)成分占很大比例，細(xì)胞間質(zhì)成份(網(wǎng)狀纖維蛋白、膠原蛋白、血管、結(jié)締組織)只占腫瘤很小一部分，約不到1.0%。在放療后腫瘤慢慢消失情況下，表明細(xì)胞間質(zhì)成分占的比例很大，平均 6.0%～7.0%，因?yàn)榧?xì)胞間質(zhì)成分對放療不敏感。故腫瘤實(shí)質(zhì)成分比間質(zhì)成分敏感，通過放射線殺滅腫瘤細(xì)胞。實(shí)質(zhì)成分對放射不敏感則是通過直接破壞供瘤血管，而使瘤體逐漸縮小。

(3)放射治療的劑量、方式及范圍

對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤，放射方案及放射的劑量各專家持有不同的意見。Shibamoto等研究病理診斷為顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的38例患者，使用放療后獲得滿意的效果，根據(jù)原發(fā)腫瘤體積計(jì)算照射總劑量：瘤體直徑<2.5cm、2.5～4.0cm>4.0cm，腫瘤局部照射劑量分別是40Gy、45Gy、 50Gy，每天1.6～1.8Gy，同時(shí)全腦脊髓軸照射 20～24Gy，十年總生存率達(dá)91%和無復(fù)發(fā)者為 95%。對于全腦照射，Bamberg研究報(bào)道，全腦脊髓軸劑量36Gy或腫瘤靶心區(qū)域的劑量14Gy治療生殖細(xì)胞瘤是有效的。為了減少放療后期的副作用，及進(jìn)一步減少總劑量有待進(jìn)一步研究。對于非純生殖細(xì)胞腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，每次1.8Gy，總放射劑量在54～60Gy范圍內(nèi)，是否額外追加放射劑量是由腫瘤對放療的敏感性而定，同時(shí)還需結(jié)合化療、手術(shù)切除等綜合治療。

目前，對于生殖細(xì)胞腫瘤放射療法包括：局部照射、病灶周圍擴(kuò)大照射、全腦照射、全腦全脊髓照射。在術(shù)后照射范圍的問題上存在很大的爭議，爭議的焦點(diǎn)在于：(1)是否病灶周圍擴(kuò)大照射;(2)是否全腦全脊髓照射?？傊?，不論腫瘤切除程度如何，行放療時(shí)，應(yīng)視腫瘤部位，腫瘤的病理級(jí)別，切除情況，患者的年齡及家屬的要求采用個(gè)性化方案。

(4)放射性損傷

高劑量放射治療可出現(xiàn)急性腦水腫并顱內(nèi)壓增高癥狀：惡心、嘔吐、頭痛;放射性壞死、血管病理性改變;出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、內(nèi)分泌紊亂、兒童發(fā)育抑制或遲緩;放射線還會(huì)傷及其它敏感器官，如心臟、肝臟、肺臟、脊髓、造血系統(tǒng)以及甲狀腺，還有可能增加惡性變及白血病的發(fā)生率。

如今為降低放射治療的并發(fā)癥，一些放射治療技術(shù)的使用包括：適形調(diào)強(qiáng)放射治療、三維適形放射療法、超分割照射、加速超分割照射等。

2.3.2 化學(xué)治療

由于生殖細(xì)胞腫瘤自身的生物學(xué)特性，對抗癌性藥物具有較高的敏感性及第三腦室后部血腦屏障的解剖缺陷，能使藥物充分、有效地分布于靶細(xì)胞殺滅腫瘤?；熕幬飳δX脊液中脫落、播散的腫瘤細(xì)胞也起到殺滅作用，利于控制腫瘤的發(fā)生，而且化療對中樞神經(jīng)的損傷小于放療，化療作為顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的一種輔助治療，可提高患者遠(yuǎn)期生存，減少放療對腫瘤病灶局部照射的劑量，尤其是防止兒童腫瘤患者放療的不良反應(yīng)。尤其在3歲以前的小兒患者不適應(yīng)放療，而適應(yīng)于化療。

但是，化療藥物對一些器官也有毒性：(1)造血系統(tǒng)的毒性：白細(xì)胞及血小板的減少;(2)消化系統(tǒng)的毒性：引起不同程度的消化道反應(yīng)為納差，惡性嘔吐、腹瀉、腹痛及血性腹瀉等。(3)肝膽系統(tǒng)毒性:中毒性肝炎及肝纖維化。(4)泌尿系統(tǒng)毒性：腎小管硬化、間質(zhì)纖維化甚至腎功能衰竭。(5)心血管系統(tǒng)：室早、心包炎、心肌功能障礙等。(6)神經(jīng)系統(tǒng)毒性：肢體刺痛感、乏力、腸功能紊亂。

常用的抗腫瘤藥物有順鉑(PPD)、長春新堿(VCR)、依托泊甙(Vp-16)、氨甲喋呤(MTX)、長春花堿(VBR)、博來霉素(Ble)、環(huán)磷酰胺，更生霉素。單純化療在24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)38%， 5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)48%，因此并不主張實(shí)施單純化療。Shibamoto指出：化療模式法加更低照射劑量射線(24～30Gy)的放療是將來有待進(jìn)一步研究的目標(biāo)。

2.3.3 手術(shù)治療

第三腦室后部腫瘤，發(fā)病率較低。但此位置深在，毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)等，腫瘤性質(zhì)多樣，臨床癥狀嚴(yán)重，如不及時(shí)正確的治療常常預(yù)后較差。鑒于此部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，以往對第三腦室后部腫瘤的治療常以腦室-腹腔分流、放療和化療等姑息治療為主。

近些年以來，隨著顯微鏡和顯微器械的不斷更新，顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)全切除率大幅提高，死亡率和致殘率不斷下降，死亡率為 1.5%～5.0% 。也有文獻(xiàn)報(bào)道第三腦室后部腫瘤經(jīng)枕下小腦幕上入路切除率較高達(dá)90%以上，手術(shù)死亡率已經(jīng)下降在2.0%以下。手術(shù)目的是：(1)獲得準(zhǔn)確的病理診斷，為根據(jù)病理類型做針對性治療創(chuàng)造條件。(2)切除腫瘤組織，消除占位效應(yīng)，解除中腦導(dǎo)水管的梗阻，緩解顱內(nèi)高壓癥狀。(3)減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征。另外，對于腦積水嚴(yán)重患者亦采取腦室-腹腔分流術(shù)，不過有引起腫瘤轉(zhuǎn)移種植的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)戴幼藝等曾報(bào)道1例行腦室-腹腔分流后出現(xiàn)腹腔播散種植。除外成熟畸胎瘤，其余生殖細(xì)胞性腫瘤均有沿著腦脊液種植轉(zhuǎn)移傾向。

2.4 預(yù)后

對于生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后情況而言，純生殖細(xì)胞瘤的預(yù)后生存率比非生殖細(xì)胞瘤高。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤對放療十分敏感，一旦活檢確診，無論手術(shù)與否均應(yīng)放療，多數(shù)均能得到理想的療效。 Sawamura報(bào)道111例生殖細(xì)胞瘤患者，5年存活率：純生殖細(xì)胞瘤患者可高達(dá)96%～100%，成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤的分別為67%和69%。對于胚胎性癌或卵黃囊瘤患者，其預(yù)后差，5年生存率只有38%。綜上所述，鑒于對第三腦室后部生殖細(xì)胞腫瘤的診斷及治療均有很大的分歧之處。生殖細(xì)胞瘤的治療多采用放療為主，輔以化療、手術(shù)切除等治療;對放射有抵抗作用的非胚胎性生殖細(xì)胞瘤，也需要選擇化療，大多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是徹底治療的根本手段，根據(jù)患者的實(shí)際情況采用個(gè)性化綜合治療。