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吳斌談手術(shù)：技進(jìn)乎道、聞悟御術(shù)(四)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)在30年前，對(duì)于一般神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)講，還是相當(dāng)神秘的。它曾被神話，被喜歡壟斷的人變?yōu)閮H能由自己掌控的特權(quán)。現(xiàn)如今，此手術(shù)早已打破了壟斷，其技術(shù)已相當(dāng)成熟，成為腦外科常規(guī)的手術(shù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，特別是近10余年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，我的觀點(diǎn)是，顱內(nèi)各型動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，介入為輔。當(dāng)然，這只是一己微言，遠(yuǎn)非定論。

雖然手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的神話早已被打破，但是目前對(duì)于原屬“絕癥”的各種巨大復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療依然極具風(fēng)險(xiǎn)，仍然是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難點(diǎn)之一，將之喻為“刀尖上的舞蹈”亦不為過(guò)，它考驗(yàn)著術(shù)者的綜合素質(zhì)，其中的許多問(wèn)題還處于探索之中。要解決這些難題，術(shù)者不應(yīng)僅僅是個(gè)“夾閉動(dòng)脈瘤”的“專家”，還需具備扎實(shí)的顱底手術(shù)知識(shí)、掌握血管吻合技術(shù)并采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略。下面重點(diǎn)對(duì)各型常見(jiàn)動(dòng)脈瘤的手術(shù)要點(diǎn)加以簡(jiǎn)述。同時(shí)，適當(dāng)涉及一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療方法。

首先，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循如下原則：

1、在著手處理任何瘤體前，均應(yīng)先行顯露載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端。這樣，術(shù)中就可根據(jù)需要，隨時(shí)對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行控制，切忌直奔主題。若在掌控載瘤動(dòng)脈前，瘤體一旦破裂，手術(shù)將會(huì)很被動(dòng)，有時(shí)甚至?xí)斐蔀?zāi)難性的后果。這對(duì)術(shù)前已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤尤其如此。所以，手術(shù)時(shí)，要小心慢慢地循序漸進(jìn)地推進(jìn)。首先，將外圍遠(yuǎn)處的粘連和裂池的珠網(wǎng)膜分開(kāi)，這也是吸除腦脊液，使腦壓下降的過(guò)程。有時(shí)，已破裂的動(dòng)脈瘤，出血后數(shù)天經(jīng)常合并不同程度的腦積水。此時(shí)手術(shù)則腦壓較高，不易進(jìn)入。這時(shí)，(翼點(diǎn)入路)可選擇“潘氏點(diǎn)”穿刺腦室額角釋放腦脊液。其他入路時(shí)，可靈活選擇穿刺腦室的枕角、三角區(qū)等進(jìn)行放液減壓，也有術(shù)前留置腰大池緩慢放液或術(shù)中先將頸動(dòng)脈池打開(kāi)放液?？傊鼓X壓充分下降減少人為的腦損傷。第二步，將已松解的腦葉牽開(kāi)。在有了充分的術(shù)野后，分離暴露載瘤動(dòng)脈。這時(shí)，就能從容地對(duì)其進(jìn)行控制。后，當(dāng)然是小心地顯露瘤蒂。例如，對(duì)前、后交通動(dòng)脈瘤(已破裂者)來(lái)說(shuō)，可采取“遇前先后，遇后先前”的原則來(lái)分離珠網(wǎng)膜及局部粘連，即前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，先分開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池、牽開(kāi)顳葉再逐漸暴露A1、A2段及瘤蒂;而后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)先將側(cè)裂及視神經(jīng)與嗅束間珠網(wǎng)膜完全分開(kāi)，牽開(kāi)額葉，以在處理瘤蒂前得到足夠的操作空間。

2.寬頸動(dòng)脈瘤要盡量順行載瘤動(dòng)脈進(jìn)行夾閉，以免載瘤動(dòng)脈主干狹窄。此種情況時(shí)，提倡使用跨血管夾(窗夾)。

3.目前共識(shí)，已破裂的動(dòng)脈瘤要盡快進(jìn)行手術(shù)。

4.不要刻意追求小骨窗、“微侵襲”。它絕不是天然的微創(chuàng)手術(shù)。在合并腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫時(shí)尤其如此!

下面分述一下主要的動(dòng)脈瘤類型：1.后交通動(dòng)脈瘤：基本是翼點(diǎn)入路。未破裂的較小的窄蒂的后交通動(dòng)脈瘤，被認(rèn)為是易夾閉的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。翼點(diǎn)入路，甚至不用分開(kāi)側(cè)裂，僅將頸內(nèi)動(dòng)脈池打開(kāi)即可直接夾閉。但當(dāng)瘤蒂抵近前床突并其體積較大時(shí)，往往在開(kāi)顱前要從頸部暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，以控制載瘤動(dòng)脈的近心端。這樣在需要磨除前床突時(shí)可較安全地進(jìn)行操作，也能在實(shí)際夾閉時(shí)，根據(jù)需要(如為降低瘤體的壓力或控制術(shù)中已破裂的瘤體)方便地對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行阻斷而不占用有限的手術(shù)空間，對(duì)較為粗大后交通要盡可能的保留。雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，不提倡一側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)瘤體，謹(jǐn)慎為上。2.前交通動(dòng)脈瘤：入路主要有兩種：“翼點(diǎn)入路”和“冠狀切口，額部開(kāi)顱，前縱裂或額底入路”。這主要取決于瘤頂?shù)姆较?。如瘤頂指向前、下時(shí)，可選“翼點(diǎn)入路”;而當(dāng)瘤頂指向后、上時(shí)，因從翼點(diǎn)方向進(jìn)入，常有同側(cè)A2遮擋瘤體，不方便操作夾閉。此時(shí)，可選額部入路(經(jīng)額底或縱裂)，從雙側(cè)A2間暴露瘤蒂。至于手術(shù)側(cè)別的選擇，有人不管動(dòng)脈瘤由哪側(cè)主要供血，均執(zhí)拗地行右側(cè)翼點(diǎn)入路。這是可商榷的，我認(rèn)為還是要以動(dòng)脈瘤的主要供血?jiǎng)用}來(lái)決定手術(shù)的側(cè)別。不論哪種入路，夾閉前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，都要看清“四根”動(dòng)脈再進(jìn)行，即雙側(cè)A1和雙側(cè)A2段，以防誤夾。當(dāng)然前交通本身也要保護(hù)，A1是單干時(shí)更是如此。3.眼動(dòng)脈或眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤：后交通至眼動(dòng)脈之間的頸內(nèi)動(dòng)脈也叫頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段，其間發(fā)生的動(dòng)脈瘤即稱眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤。此類動(dòng)脈瘤因近顱底與前床突關(guān)系密切而使手術(shù)的難度風(fēng)險(xiǎn)陡增。手術(shù)前，好先經(jīng)頸部暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，以免術(shù)中被動(dòng)。根據(jù)瘤體的大小和部位，可單純磨除前床突或廣泛磨除眶上裂、視神經(jīng)管及部分鞍結(jié)節(jié)。這樣，在使瘤體充分暴露時(shí)，不損傷視神經(jīng)。使用磨鉆時(shí)，向前用力且各型鉆頭齊備。注意適當(dāng)妥善的處理海綿竇出血。(下篇待續(xù))