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昆明三博腦科醫(yī)院/張永力

胼胝體AVM屬于深部AVM，發(fā)生率約3.3%~14.9%，男性多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血可使癥狀突然加重甚至腦疝而昏迷，而癲癇的發(fā)生率較低。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其可以顯示AVM的血流動(dòng)力學(xué)改變，但無(wú)法同時(shí)顯示和鄰近腦組織的關(guān)系，因此應(yīng)結(jié)合MRI確定畸形團(tuán)和腦組織的位置關(guān)系，而CTA可以同時(shí)顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈及畸形團(tuán)的三維結(jié)構(gòu)，并可確定畸形團(tuán)和顱骨及周?chē)X組織的位置關(guān)系，有利于術(shù)前確定開(kāi)顱范圍及部位，而且無(wú)創(chuàng)傷，可迅速實(shí)施，尤其適合急診不能配合患者，同時(shí)也可作為術(shù)后復(fù)查的有利手段而大部分取代DSA，但對(duì)于微小的AVM可能顯示不清。

胼胝體AVM位置深在，位于縱裂深方，可突入兩旁腦組織內(nèi)，如扣帶回而直達(dá)側(cè)腦室。供血?jiǎng)用}比較局限，位于膝部及體部額段的一般由大腦前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈分支為主要供血?jiǎng)用}，也可有少量大腦后動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈供血;位于體部頂段及壓部的AVM主要由大腦后動(dòng)脈分支后胼周動(dòng)脈供血及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等供血;巨大AVM還可以有大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等皮層支及脈絡(luò)膜動(dòng)脈供血。引流靜脈也和AVM部位及大小有關(guān)，膝部及體部額段AVM主要向上矢狀竇引流，但也可向腦室內(nèi)深靜脈及下矢狀竇引流，體部頂段及壓部AVM則主要向深靜脈引流，少部分可有向上矢狀竇引流。巨大AVM則擁有多重引流，可向上經(jīng)皮層靜脈向上矢狀竇、經(jīng)上下吻合靜脈向橫竇引流及通過(guò)室管膜靜脈向大腦內(nèi)靜脈-大腦大靜脈引流。部分病例合并引流靜脈的異常，如直竇不發(fā)育，大腦鐮竇殘留等。而深靜脈引流者由于腦室壓力較低及直竇無(wú)法擴(kuò)張導(dǎo)致AVM引流不暢，容易發(fā)生腦室出血。

Yasargil將胼胝體AVM分為四種類(lèi)型：前部、中部、后部和巨大型，前兩種類(lèi)型采取仰臥位，半球間前方入路，第三種采取坐位，半球間后方入路。而我們將胼胝體AVM分為膝部、體部額段、體部頂段和壓部，前兩種采用單額部跨中線或冠狀切口開(kāi)顱，后兩種采取頭高仰臥位、坐位或俯臥位頂枕部跨中線開(kāi)顱，經(jīng)中線入路，部分胼胝體壓部的AVM，可選擇Poppen入路。由于畸形團(tuán)位于縱裂深方，顯露需要牽開(kāi)腦葉內(nèi)側(cè)面，因此體位對(duì)手術(shù)顯露十分重要，不適當(dāng)?shù)捏w位可能導(dǎo)致對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉，顯露不全，因此如發(fā)生術(shù)中出血，將難以顯露供血?jiǎng)用}及引流靜脈，止血十分困難。骨窗應(yīng)足夠大，能夠控制供血?jiǎng)用}及引流靜脈。由于胼胝體AVM供血?jiǎng)用}較單一，為大腦前動(dòng)脈或/和大腦后動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈，因此分離畸形團(tuán)前顯露供血?jiǎng)用}并加以控制，可以減少術(shù)中出血并使畸形團(tuán)縮小而易于切除。一般額段和膝部的AVM采用仰臥位，經(jīng)縱裂比較容易顯露，但對(duì)于畸形團(tuán)突入一側(cè)較大的AVM，經(jīng)縱裂顯露會(huì)過(guò)度牽拉額葉內(nèi)側(cè)面，顯露不完全。因此對(duì)于非功能區(qū)的突入額葉深部的AVM，可以采取皮層部分切除，切除動(dòng)靜脈畸形表面的腦組織，避免進(jìn)入畸形團(tuán)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于部分向上引流入上矢狀竇的AVM，進(jìn)入縱裂要十分小心，不能損傷引流靜脈和上矢狀竇，否則將導(dǎo)致AVM提前破裂出血，無(wú)法控制。在形成血腫的病例，血腫造成腦組織的推移，反而有利于畸形團(tuán)的切除，進(jìn)入血腫后清除畸形團(tuán)周?chē)獕K后尋找供血?jiǎng)用}，在進(jìn)入畸形前逐一切斷后再將畸形團(tuán)分離，后切斷引流靜脈，但要保留大腦前動(dòng)脈主干，避免損傷。而位于頂段及后部的胼胝體AVM好采用坐位手術(shù)，這樣可以控制來(lái)自前方的大腦前動(dòng)脈和來(lái)自后方的大腦后動(dòng)脈供血，同時(shí)有利于減少對(duì)頂枕葉的牽拉，增加顯露。采用病變對(duì)側(cè)開(kāi)顱，經(jīng)對(duì)側(cè)縱裂切開(kāi)大腦鐮進(jìn)行胼胝體AVM切除也是一種比較合理的方法，利用重力作用有利于減少對(duì)腦組織及AVM的牽拉，增加AVM的顯露。但坐位手術(shù)有一些并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)使用較少。后期對(duì)于頂段及壓部的AVM，我們采用頭高半坐位，將手術(shù)床降低到底，頭高近60度，頭稍微偏向患側(cè)，并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整床和顯微鏡的角度，達(dá)到了比較好的效果，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙。對(duì)于位于功能區(qū)深方的AVM，畸形團(tuán)位于旁中央小葉下方，不能切除功能區(qū)腦組織，應(yīng)盡量避開(kāi)旁中央小葉，首先顯露來(lái)自胼周動(dòng)脈、胼緣動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}，切斷供血?jiǎng)用}后使畸形團(tuán)縮小，自畸形團(tuán)前、后縱裂利用縱裂間隙逐漸分離后將畸形團(tuán)電凝后分塊切除，后切斷引流靜脈。胼胝體AVM由于位置深在，顯露困難，術(shù)中容易殘留，尤其是大型AVM。結(jié)合術(shù)中DSA或CTA是比較好的確定有無(wú)殘留的方法，但需要較好的手術(shù)室設(shè)備條件。

胼胝體AVM相對(duì)于凸面AVM，手術(shù)有一定的難度，但只要掌握好手術(shù)要點(diǎn)，選擇合理的手術(shù)體位和手術(shù)入路，控制好供血?jiǎng)用}，是可以獲得良好的手術(shù)效果的。

(參考文獻(xiàn)略)