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神經(jīng)外科二病區(qū)/王浩然 夏 雷 張明山任 銘 曲彥明 谷春雨 張宏偉 于春江

垂體腺瘤是常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤。部分垂體腺瘤具備突破包膜、侵襲周邊組織的能力，即侵襲性垂體腺瘤。少數(shù)侵襲性垂體腺瘤臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)已十分巨大，一般直徑超過(guò)4.0cm的侵襲性垂體腺瘤被認(rèn)為是巨大侵襲性垂體腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。除泌乳素型IGP外，其放射治療及藥物治療效果均不理想，患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量較普通垂體瘤及鞍區(qū)其他常見(jiàn)良性腫瘤相差很大。而且一旦侵入海綿竇或侵襲重要神經(jīng)血管及骨組織，腫瘤全切將十分困難，腫瘤殘余、嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至死亡率均明顯升高。因此，IGP的手術(shù)治療一直是神經(jīng)外科的治療難題之一。本文通過(guò)分析總結(jié)了本科2009年10月~2013年12月手術(shù)治療的32例巨大侵襲性垂體腺瘤病例，以提高對(duì)IGP手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)。

1.對(duì)象與方法

1.1一般資料

男18例，女14例。年齡24~63歲，平均35.8歲。臨床主要表現(xiàn)為視力及神經(jīng)內(nèi)分泌損害，包括視力下降26例，其中雙顳側(cè)偏盲18例，一側(cè)失明5例，雙側(cè)失明3例;頭痛21例，其中意識(shí)障礙2例，顱高壓表現(xiàn)3例;閉經(jīng)或毛發(fā)稀疏20例。內(nèi)分泌類(lèi)型包括無(wú)功能型20例，功能型12例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有均行頭MRI及CT檢查，了解腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)及與重要結(jié)構(gòu)關(guān)系。行內(nèi)分泌檢查及評(píng)估，明確腫瘤內(nèi)分泌類(lèi)型及術(shù)前患者激素水平，如有皮質(zhì)醇或甲狀腺功能低下予以補(bǔ)充。行視力視野檢查明確視力情況，為決定手術(shù)方式及術(shù)中保護(hù)視神經(jīng)提供參考。

1.3手術(shù)入路及方法

采用單純額下入路5例，額下聯(lián)合縱裂入路10例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路11例，擴(kuò)大翼點(diǎn)聯(lián)合顳枕入路1例，單鼻孔經(jīng)蝶竇入路3例，采用開(kāi)顱及經(jīng)蝶分期手術(shù)2例，多次分期經(jīng)蝶手術(shù)1例。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后除常規(guī)給予抗炎、補(bǔ)液、抗癲癇等對(duì)癥支持治療外，早期給予靜脈激素沖擊，再逐漸減量至口服替代，密切關(guān)注并維持電解質(zhì)及血糖水平，控制尿量，注意體溫變化等。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

術(shù)后早期(3天內(nèi))或術(shù)后2~3月復(fù)查頭MRI平掃及增強(qiáng)掃描判斷腫瘤切除程度。本組總體全切除3例，近全切除23例，大部切除6例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

短期(<1月)內(nèi)出現(xiàn)垂體功能低下28例，其中長(zhǎng)期(>3月)垂體功能低下2例。離子紊亂30例，輕中度尿崩22例，均在兩周內(nèi)恢復(fù)。癲癇發(fā)作1例。嚴(yán)重顱內(nèi)感染1例。并發(fā)重癥肺炎死亡1例。無(wú)術(shù)后血腫、腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3隨訪及復(fù)發(fā)

術(shù)后三月隨訪，16例視力視野下降患者明顯好轉(zhuǎn)，8例無(wú)變化，2例視力下降;8例閉經(jīng)患者月經(jīng)恢復(fù)。3例全切除患者無(wú)復(fù)發(fā)，23近全切除患者中11例行伽馬刀治療，4例泌乳素型垂體腺瘤因?yàn)槌霈F(xiàn)垂體瘤卒中，直接手術(shù)治療，術(shù)后泌乳素仍明顯升高，繼續(xù)口服溴隱亭治療，8例密切觀察無(wú)明顯變化。6例大部切除患者3例多次分期手術(shù)，其余行伽馬刀治療。共5例患者復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)或伽馬刀治療。

3.討論

一般將直徑超過(guò)4.0cm的侵襲性垂體腺瘤稱為巨大侵襲性垂體腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。因其常向蝶竇、海綿竇、斜坡、鞍上池、腳間池、三腦室方向發(fā)展，視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，甚至腦干及基底節(jié)腦組織等結(jié)構(gòu)侵襲嚴(yán)重,手術(shù)切除十分困難，術(shù)后并發(fā)癥重。盡管如此，除部分對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑十分敏感的泌乳素型腺瘤術(shù)外，手術(shù)治療IGP仍是目前公認(rèn)的方法。

合理的選擇手術(shù)入路至關(guān)重要，IGP手術(shù)入路大致分為經(jīng)顱、經(jīng)蝶和聯(lián)合入路三大類(lèi)。

多數(shù)IGP向鞍上侵襲嚴(yán)重，因此多采用開(kāi)顱手術(shù)。常用的有額下入路、前縱裂-終板入路、翼點(diǎn)入路及其聯(lián)合入路。具體采用的開(kāi)顱及入路方式需依不同病例腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)、視交叉及垂體柄被推擠的位置、前交通動(dòng)脈的位置、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支被包裹推擠的方向、下丘腦是否被推擠偏于一側(cè)、哪側(cè)視神經(jīng)受壓較為嚴(yán)重做個(gè)性化調(diào)整。我科多采用將上述入路擴(kuò)大或聯(lián)合的方式。額下入路可較充分顯露腫瘤，通過(guò)間隙刮除鞍內(nèi)部分腫瘤，對(duì)雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉及頸內(nèi)動(dòng)脈的顯露保護(hù)均較滿意。以額下入路為基礎(chǔ)，向內(nèi)側(cè)暴露上矢狀竇可經(jīng)前縱裂行終板造瘺，切除視交叉后部及突入三腦室的腫瘤;向外側(cè)可暴露外側(cè)裂，去除部分蝶骨嵴(聯(lián)合翼點(diǎn))，可直接切除鞍旁、鞍背及海綿竇內(nèi)自動(dòng)眼神經(jīng)三角突出部分的腫瘤，并可通過(guò)、第二甚至第三間隙聯(lián)合切除視交叉后方及腳間窩這一常見(jiàn)盲區(qū)的腫瘤。如腫瘤向斜坡及中顱底擴(kuò)展明顯，必要時(shí)可部分聯(lián)合顳下入路，以減少腫瘤對(duì)腦干的壓迫。

部分IGP主要侵襲蝶竇、斜坡及海綿竇，鞍上部分腫瘤較少且垂直向上，鞍上腫瘤形態(tài)規(guī)則，因鞍隔及大腦前動(dòng)脈形成的“腰征”不明顯。盡管體積巨大，此類(lèi)IGP仍可經(jīng)蝶手術(shù)。因腫瘤組織多數(shù)較軟，鞍內(nèi)減壓后，鞍上及海綿竇內(nèi)腫瘤?？上虬皟?nèi)塌陷。如術(shù)中塌陷不滿意可暫予觀察，一般1-3月后復(fù)查腫瘤可大部落入鞍內(nèi)，可再次經(jīng)蝶手術(shù)進(jìn)一步切除。如仍不塌陷可考慮開(kāi)顱手術(shù)，此時(shí)開(kāi)顱手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)并不高，而鞍底組織已愈合，一般不必?fù)?dān)心腦脊液漏。經(jīng)蝶術(shù)中，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可使用刮圈將海綿竇內(nèi)腫瘤大部刮除，因受腫瘤長(zhǎng)期壓迫，海綿竇內(nèi)出血并不多。因動(dòng)脈遮擋，頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)部分的腫瘤一般很難切除，術(shù)后殘留多在此處。

大程度的保護(hù)重要功能是切除腫瘤的前提，選擇手術(shù)方式及術(shù)中操作時(shí)需以此為重，如切除難度過(guò)大，則不必強(qiáng)求，可考慮分期手術(shù)或結(jié)合其他方式控制腫瘤。術(shù)中需遵循幾個(gè)重要原則：首先行瘤內(nèi)減壓，創(chuàng)造足夠空間后再輕柔分離腫瘤包膜。盡量減少對(duì)腦組織及視神經(jīng)、下丘腦、周邊血管等結(jié)構(gòu)的牽拉，辨認(rèn)清楚結(jié)構(gòu)后盡量銳性分離。如腫瘤無(wú)法全切，緊鄰視神經(jīng)及下丘腦的區(qū)域應(yīng)盡可能切除，為后期可能的伽馬刀等放射治療創(chuàng)造條件。

對(duì)蝶鞍擴(kuò)大明顯，向蝶竇發(fā)展較多者，開(kāi)顱手術(shù)可能無(wú)法將鞍內(nèi)腫瘤掏除完全，可根據(jù)情況采用二期經(jīng)蝶手術(shù)。鞍上其他部位一期手術(shù)無(wú)法顧及或復(fù)發(fā)的，可二期開(kāi)顱嘗試切除。海綿竇內(nèi)或其他距離視交叉及下丘腦較遠(yuǎn)的殘余病灶，行伽馬刀控制是較好的選擇。

盡管目前顯微神經(jīng)外科較前有了巨大的進(jìn)步，但仍許多問(wèn)題難以解決，如海綿竇內(nèi)腫瘤的徹底切除、視神經(jīng)及下丘腦功能的保護(hù)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的保護(hù)、較大的開(kāi)顱方式對(duì)患者的損傷較大等。

期待廣大同仁對(duì)IGP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的大量積累，手術(shù)器械及方式(如內(nèi)鏡技術(shù))的開(kāi)展，能夠進(jìn)一步解決這一難題。

專家點(diǎn)評(píng)

IGP的切除具有很大的挑戰(zhàn)性。

(一)手術(shù)原則：保證功能的前提下盡可能多的切除腫瘤。

1.視神經(jīng)、下丘腦減壓充分是必須要做到的。

2.鞍內(nèi)由于為腫瘤起源部位，亦為重點(diǎn)切除區(qū)域。

(二)如何保護(hù)殘存視力?

1.辨認(rèn)視神經(jīng)，由于視神經(jīng)受腫瘤的長(zhǎng)期壓迫，其完全有可能和瘤壁顏色完全一致，所以術(shù)中要仔細(xì)通過(guò)顱底、動(dòng)脈血管的位置等來(lái)綜合判斷，沒(méi)有十足的把握不要輕易下剪刀和雙極電凝。

2.直視下剝離，特別是視交叉位置，因?yàn)樵撎幫荒[瘤夾持。

3.警惕視神經(jīng)管下壁缺如。

4.整個(gè)操作過(guò)程中越少激惹越好。

(三)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉區(qū)域的細(xì)小穿通動(dòng)脈要仔細(xì)保護(hù)。

(四)殘存下丘腦功能如何保護(hù)?大多數(shù)情況下，下丘腦區(qū)域腫瘤的徹底切除反而更加利于其功能的保護(hù)。

(五)由于本文成文倉(cāng)促，沒(méi)有詳細(xì)引用國(guó)外的新治療進(jìn)展，更多為經(jīng)驗(yàn)之談，望同道諒解，后續(xù)爭(zhēng)取再作一結(jié)合綜述的詳細(xì)論述。

病例三 患者女，43歲?！半p眼視力下降2年，加重一周”。術(shù)前MRI(A、B)示腫瘤充滿蝶竇，主體向左側(cè)發(fā)展，頸內(nèi)動(dòng)脈被完全包裹。采用左側(cè)額顳開(kāi)顱經(jīng)翼點(diǎn)入路腫瘤切除，術(shù)中經(jīng)腫瘤突破口將海綿竇內(nèi)腫瘤大部切除，術(shù)后視力有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查MRI(C、D)示鞍上及鞍內(nèi)腫瘤切除滿意，海綿竇及蝶竇內(nèi)腫瘤殘余，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)保護(hù)完好。三月后二期行經(jīng)蝶手術(shù)，術(shù)后MRI(E、F)見(jiàn)腫瘤切除滿意，垂體、垂體柄、視交叉結(jié)構(gòu)清晰，海綿竇內(nèi)及大腦中動(dòng)脈旁少量殘余腫瘤可行伽馬刀控制。

病例四 患者女，48歲?！耙暳ο陆殿^痛2年余，加重一月余”。術(shù)前MRI(A、B)示腫瘤主要垂直向上及前顱底發(fā)展，視交叉、下丘腦結(jié)構(gòu)被向后上方推擠，大腦前動(dòng)脈被推擠向上，腫瘤向下充滿蝶竇并侵襲斜坡及左側(cè)海綿竇。經(jīng)右側(cè)額下入路切除腫瘤，術(shù)后MRI(C、D)示蝶竇及海綿竇內(nèi)腫瘤部分殘余，術(shù)后三個(gè)月可根據(jù)復(fù)查情況決定行適形放療或經(jīng)蝶手術(shù)。

(參考文獻(xiàn)略)