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孫玉明

病例資料

患者男性，51歲，急性病程。

主訴：飲水返嗆伴吞咽困難5天。

既往史：“高血壓病”10余年，口服“拉西地平片4mg/次，1次/日”。“糖尿病”7年余，口服“阿卡波糖50mg/次，1次/天”?！拔复髲澠交×銮谐g”2年7個月，術中輸血600ml。“胃潰瘍出血”75天，輸血1200ml，血型“O”型。

現(xiàn)病史

患者入院5天前無明顯誘因出現(xiàn)飲水返嗆、吞咽困難，致進食水時不能咽下而嘔吐，嘔吐為口腔內(nèi)的食物和水，進食水少，易口渴，體重減輕，伴一過性左太陽穴區(qū)疼痛，不劇可忍，可自行緩解，并出現(xiàn)言語含糊不清、行走不穩(wěn)，易向左偏斜，無聽力減退，在外院查頭CT示“左側橋小腦角區(qū)占位性病變，伴梗阻性腦積水;雙側半卵圓中心及側腦室前角旁腦實質(zhì)低密度灶，梗塞灶?其它?”，后進一步在外院行MRI示“左側橋小腦角-環(huán)池占位，考慮聽神經(jīng)瘤可能，并梗阻性腦積水，腦白質(zhì)深部多發(fā)缺血灶，部分空泡蝶鞍”，未診治，病情無明顯變化。為求進一步診治來我院。自發(fā)病以來精神狀態(tài)一般，進食水少，易口渴，5天體重減輕6Kg，睡眠正常，二便正常。入院查體：Bp130/90mmHg，精神狀態(tài)一般，輪椅推入病房，自主體位，查體合作。心肺腹未及異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語欠流利，構音不清，雙側瞳孔正圓、不等大，左：右=2.5mm:3.5mm，直接、間接對光反射靈敏，眼動正常，無眼震，無復視，粗測視力、視野、聽力正常，咽反射消失，左中樞性面癱，伸舌左偏，深淺感覺正常，腱反射正常，四肢肌張力正常，肌力5級，生理征存在，Romberg-sign睜眼、閉眼均向左傾倒，行走向左偏斜，指鼻試驗左側欠穩(wěn)準、右側較穩(wěn)準，跟膝脛試驗左側欠穩(wěn)準、右側較穩(wěn)準，余病理征未引出。

輔助檢查

治療過程

入院后組內(nèi)討論，結合患者急性病史及影像學檢查，考慮外院診斷為腫瘤的依據(jù)不足，遂于完善頭顱CT/CTA及DSA檢查，綜合考慮診斷為左側椎動脈夾層動脈瘤。積極術前準備后于全麻下行左側遠外側入路，椎動脈夾層動脈瘤孤立切除術。術中證實為椎動脈顱內(nèi)段巨大動脈瘤，自延髓達中腦水平，呈雙球啞鈴形，向內(nèi)壓迫腦干，后組顱神經(jīng)受壓拉長向后移位明顯，面聽神經(jīng)受壓向后移位，三叉神經(jīng)向上移位，外展神經(jīng)受壓向前移位。兩枚動脈瘤夾夾閉椎動脈近心端及遠心端，切除夾層動脈瘤。手術順利，術中出血極少。

術后恢復

患者術后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹加重癥狀，經(jīng)氣管切開等治療措施后，患者逐漸好轉出院。

討論

1.本例患者外院診斷考慮腫瘤，證據(jù)不足，無論考慮哪種腫瘤，都不典型。有經(jīng)驗的醫(yī)師應該考慮到這種不典型表現(xiàn)可能是其它病變的可能性，應該進一步完善相關檢查，以便進一步明確定性診斷。如本例應該考慮到血管病變的可能，應行血管方面的檢查，明確診斷。因為腫瘤和血管病變的治療方案完全不同。

2.本例椎動脈夾層動脈瘤切除時，須先找到并夾閉動脈瘤的近心端及遠心端，或者其它供血分支，防止切開動脈瘤后出現(xiàn)不可控的大出血，導致災難性后果。本例動脈瘤巨大，遠外側開顱尋找近心端較容易，但尋找遠心端困難，安全期間應該進一步暴露遠心端并阻斷后再行動脈瘤切除。所幸本例術前檢查提示椎動脈已經(jīng)完全閉塞，并且動脈瘤壁上分支已經(jīng)閉塞，術中阻斷近心端，行動脈瘤切除時出血極少，動脈瘤順利切除。這也提示我們在每一例患者術前進行必要而全面的檢查是十分重要和必要的。

(參考文獻略)