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神經外科八病區(qū) 張永力

動脈瘤彈簧圈栓塞術后復發(fā)指動脈瘤再出血或出現(xiàn)新的癥狀、復查顯示動脈瘤擴大增長。隨著血管內栓塞技術的發(fā)展，顱內動脈瘤彈簧圈栓塞治療比例不斷增高，但栓塞后復發(fā)率仍較高，且部分患者發(fā)生再出血甚至死亡。對血管內彈簧圈栓塞后復發(fā)動脈瘤的治療比較困難，可以采取血管內方法和顯微外科方法進行處理?，F(xiàn)將三博腦科醫(yī)院神經外科近2005-4至2012-5收治的彈簧圈栓塞術后復發(fā)的8例手術結果報告如下，并結合相關文獻分析其處理方法。

資料與方法

1.一般資料

患者共8例，男6例，女2例。年齡24~65歲，平均(47.5±12.1)歲。病程2~122一個月，平均(36±43)月。首發(fā)癥狀6例為蛛網膜下腔出血，1例腦外傷后蛛網膜下腔出血，1例視力下降。前交通動脈中小型動脈瘤3例，頸內動脈床突上段假性大型動脈瘤1例，頸內動脈眼動脈段巨大動脈瘤2例，大腦中動脈水平段巨大動脈瘤1例，基底動脈頂端巨大動脈瘤1例。

2.復發(fā)動脈瘤資料

栓塞至本次住院間隔時間2~122個月，平均(32±46)月。復發(fā)癥狀：3例蛛網膜下腔出血，1例額葉血腫破入腦室、昏迷，2例視力視野障礙，1例頭痛，1例性功能減退。4例出血Hunt&Hess分級：4級1例，1級3例。復發(fā)原因：殘留5例，其中動脈瘤生長3例;彈簧圈脫出動脈瘤體外2例;動脈瘤生長1例。

3.手術方法

7例擇期手術術前情況良好，1例出血昏迷4小時急診手術。均采用不同入路行顯微神經外科手術。2例行橈動脈移植頜內動脈-大腦中動脈M2-3段搭橋+動脈瘤切除，2例切除動脈瘤+動脈瘤夾頸內動脈成型，1例行動脈瘤切除+縫合，1例行動脈瘤完全夾閉+彈簧圈切除，1例行動脈瘤夾閉+動脈瘤切開，1例行動脈瘤大部分切除、動脈瘤大部分夾閉。術中完全顯露載瘤動脈，完全臨時阻斷后切開動脈瘤，清除彈簧圈，夾閉或縫合動脈瘤頸。動脈瘤周圍粘連緊密，結構不清，其中2例彈簧圈脫出動脈瘤，形成纖維包裹。7例切開動脈瘤分塊剪除彈簧圈，1例切開動脈瘤，瘤內彈簧圈未處理。

結果

1.手術結果

8例均手術成功，7例動脈瘤完全消失，1例大部分夾閉，殘留部分瘤頸。彈簧圈7例完全清除，1例未處理。6例行DSA或CTA復查，其中2例搭橋血管通暢，6例動脈瘤均不顯影，1例頸內動脈閉塞，代償良好。術后CT：1例大面積腦梗塞，無出血病例。

2.臨床療效

無死亡病例。1例術前昏迷患者術后未清醒，合并ARDS。5例恢復良好，其中3例無神經功能障礙，1例輕度失語，1例偏盲。1例遺留中度偏癱，1例術后大面積腦梗塞，行去骨瓣減壓后神志清醒，遺留偏癱及動眼神經麻痹。

3.隨訪

8例均獲得隨訪，隨訪時間為6個月~7年，門診及電話隨訪。以格拉斯哥預后評分系統(tǒng)(GOS)進行功能評分，5分5例，3分1例，1分2例。1例死于再出血，1例死于并發(fā)癥。

討論

1、彈簧圈栓塞術后復發(fā)的原因及病理改變

彈簧圈栓塞術后復發(fā)率較高，據報道達到14~33%，但隨著栓塞材料和技術的發(fā)展，復發(fā)率逐漸降低。復發(fā)的原因主要是栓塞不全(殘留)、彈簧圈壓縮、彈簧圈移位、動脈瘤生長及適應證選擇不當、栓塞材料選擇不當、栓塞治療本身局限性等。彈簧圈栓塞后動脈瘤內被填充，但目前只能達到30%容積填充，要確實致密填充還比較困難。因此怎樣提高完全填充率，促進動脈瘤內完全血栓形成成為彈簧圈材料發(fā)展的方向，如水膨脹彈簧圈、各種生物彈簧圈等等。彈簧圈填充后會引起機體的各種病理生理改變，又隨著血流動脈瘤學的改變，彈簧圈的行為也發(fā)生改變，如可能被壓縮、移位、包裹，也可能造成動脈瘤壁的慢性破裂、彈簧圈壓迫動脈瘤向一側生長并為周圍纖維結締組織包裹。彈簧圈引起的腦組織及蛛網膜包裹粘連反應是比較嚴重的，我們術中均看到彈簧圈周圍機化明顯，致密堅韌，解剖結構紊亂，給手術帶來很大困難。嚴重的情況可能發(fā)生彈簧圈的脫出，自動脈瘤內完全脫入周圍腦池，而導致動脈瘤復發(fā)破裂再出血。因此彈簧圈的硬度、材料、張力、順應性等均和動脈瘤的復發(fā)有關。選擇柔軟、順應性好、異物反應輕的彈簧圈，可減少動脈瘤的復發(fā)，提高完全栓塞率。選擇替代彈簧圈栓塞的血管內介入治療方法也可能降低彈簧圈栓塞復發(fā)率。如顱內帶膜支架、血流轉向裝置(密網支架)等也在探索中，但仍有介入器材材料上的很多不足及限制，如支架復雜、通過率較低、周圍穿支保護的問題等，需要進一步改進才能廣泛應用于臨床。

圖1病例8，左側頸內動脈眼動脈段巨大動脈瘤彈簧圈栓塞術后復發(fā)。行左側顱內外搭橋-動脈瘤切開、彈簧圈取出、頸內動脈動脈瘤夾重建術

2、彈簧圈栓塞術后復發(fā)的處理

血管內治療：大部分栓塞術后動脈瘤可以進行再栓塞治療。尤其是瘤頸復發(fā)，有空間允許繼續(xù)進行瘤頸填塞的復發(fā)動脈瘤。采用一些輔助手段如支架或球囊輔助栓塞，但再栓塞的難度及危險性比初次栓塞要高。覆膜支架及液體栓塞劑也適用于一些復發(fā)病例。

顯微神經外科手術治療：和初發(fā)動脈瘤相比，栓塞后復發(fā)動脈瘤顯微手術治療難度增加。對于部分動脈瘤頸復發(fā)的動脈瘤，如果瘤頸留有可以夾閉的空間，則可以按照普通動脈瘤的治療方法直接夾閉。但如果有彈簧圈阻擋，可能造成夾閉不全。對于瘤頸為彈簧圈部分填塞無法直接夾閉的動脈瘤，則需要完全阻斷鄰近供血動脈，切開動脈瘤，清除彈簧圈，才能夾閉動脈瘤頸。而對于部分復雜、寬頸、巨大動脈瘤，臨時阻斷載瘤動脈切除動脈瘤需要較長阻斷時間，可能導致嚴重大面積腦梗死，則需要進行輔助的血管搭橋手術，來保障功能區(qū)腦組織的灌注，為切除動脈瘤壁、清除彈簧圈創(chuàng)造條件。如代償良好也可直接處理動脈瘤。本組早期病例沒有進行搭橋手術而直接阻斷鄰近血管后直接處理巨大動脈瘤，造成術后腦梗死，遺留嚴重神經功能障礙，終導致并發(fā)癥和動脈瘤再出血死亡。由于栓塞后動脈瘤周圍粘連嚴重、彈簧圈的阻擋等原因，手術難度大大增加。彈簧圈栓塞后會引起周圍組織的炎性反應，導致粘連增加，尤其是蛛網膜包裹動脈瘤周圍血管，形成堅韌的粘連帶，使術中分離十分困難。部分彈簧圈可能脫出動脈瘤，形成假性動脈瘤，使尋找瘤頸困難。復發(fā)動脈瘤瘤壁多較脆弱，加之粘連嚴重易導致動脈瘤提前破裂出血，因此要充分顯露周圍載瘤動脈，以能夠及時控制出血。彈簧圈的阻擋可能導致動脈瘤夾閉不全或無法夾閉，因此需要加大動脈瘤夾的夾力，甚至要清除彈簧圈，切除部分動脈瘤壁后才能進行瘤頸的夾閉或載瘤動脈的重建成型。對于彈簧圈團來說，清除比較費時，需要分塊剪斷取出，需要較好的顯微器械進行細致操作。載瘤動脈長時間的阻斷，使腦梗死的幾率大大增加，并增加了操作范圍，使腦血管痙攣幾率增加，術后易發(fā)生嚴重的神經功能障礙。

(參考文獻略)