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神經(jīng)內(nèi)科/張瑋 譯

Philippe Kahane1,5, Elisabeth Landré2, Lorella Minotti1, Stafano Francione3, Philippe Ryvlin4,5 1 Neurology Department, University Hospital, Grenoble, France;2 Neurosurgery Department, Sainte Anne Hospital, Paris, France;3 Epilepsy Surgery Center C. Munari, Niguarda Hospital, Milano, Italy;4 Epilepsy Unit, Neurological Hospital P. Wertheimer, Lyon, France;5 CTRS-IDEE, Hospices Civils de Lyon, France

過(guò)去50年中隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)和其他非侵入性定位技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性得到提升，使得癲癇外科領(lǐng)域從中獲益。事實(shí)上，致癇區(qū)的概念隨著時(shí)間的推移已逐漸形成;此外根據(jù)從不同的診斷技術(shù)中獲得的信息，另一些概念相繼出現(xiàn)。Carreno和Luders認(rèn)為，在術(shù)前評(píng)估中需確定一下5個(gè)區(qū)域：易激動(dòng)區(qū)、發(fā)作起始區(qū)、癥狀產(chǎn)生區(qū)、致癇病灶區(qū)、功能缺損區(qū)。致癇區(qū)被定義為終止癲癇發(fā)作而必須切除(使失去功能或完全離斷)的小皮層區(qū)域，為不可直接測(cè)定的皮層區(qū)域;其位置和范圍需要靠檢測(cè)上述5個(gè)具體區(qū)域的位置和范圍進(jìn)行推測(cè)，但與確定外科切除范圍的技術(shù)無(wú)關(guān)。因此致癇區(qū)是理論上的概念，對(duì)于每個(gè)具體病例而言，只能靠術(shù)后結(jié)果證實(shí)是否切除了致癇區(qū)。然而，對(duì)于通過(guò)外科手術(shù)終止癲癇發(fā)作的患者，也只能確定致癇區(qū)包括在切除的腦組織內(nèi)(切除完全)，但并不意味著致癇區(qū)與切除的組織完全匹配。這樣一個(gè)致癇區(qū)的外科學(xué)定義只有在整個(gè)術(shù)前評(píng)估結(jié)束后才能給定，對(duì)于門診患者應(yīng)用較為困難。

相比較之下，在20世紀(jì)60年代由Talairach和Bancaud提出的致癇區(qū)概念主要源于一個(gè)科學(xué)工作假說(shuō)：既然癲癇發(fā)作是可被治愈的，因此存在產(chǎn)生癲癇發(fā)作的皮層區(qū)域，必須通過(guò)電生理方法測(cè)定，而后轉(zhuǎn)換成解剖學(xué)定位。換言之，這個(gè)想法是利用發(fā)作期記錄中的電-臨床信息，而非依靠間歇期棘波所提供的信息。事實(shí)上在那個(gè)年代，局灶性癲癇的術(shù)前評(píng)估還停留于皮層腦電圖階段，即依靠“穩(wěn)定的”間歇期棘波和皮層電刺激確定“致癇灶”。法國(guó)學(xué)派的指導(dǎo)性原則與之相反，是通過(guò)仔細(xì)分析發(fā)作期臨床癥狀，即“癥候群”結(jié)構(gòu)，使得對(duì)皮層中癲癇放電的空間傳播軌跡進(jìn)行思維并形成構(gòu)圖成為可能。因此，Bancaud和Talairach提出了完整的方法學(xué)——立體定向腦電圖，其目的是在每一具體病例中研究癲癇發(fā)作在解剖結(jié)構(gòu)上的起源部位。這種對(duì)發(fā)作期電活動(dòng)進(jìn)行顱內(nèi)記錄的方法需要對(duì)皮層切除區(qū)域進(jìn)行重新定義：致癇區(qū)這一術(shù)語(yǔ)再次被使用，并被定義為癲癇發(fā)作的起始及原始受累結(jié)構(gòu)(site of the beginning and of the primary organization of the epileptic seizures)。從外科學(xué)角度而言，這一致癇區(qū)定義并不是設(shè)計(jì)外科切除方案的依據(jù)。在Bancaud和Talairach的工作模式中，法國(guó)的研究者同樣會(huì)考慮易激動(dòng)區(qū)和病灶區(qū)域，以及顱內(nèi)電刺激結(jié)果。

下面的篇幅中我們會(huì)看到Talairach和Bancaud建立的這一新的概念(致癇區(qū))直接源于他們?cè)谀莻€(gè)年代提出的具有創(chuàng)新性的研究部分性癲癇的方法(解剖-電-臨床聯(lián)系)，以及他們用來(lái)證實(shí)其發(fā)現(xiàn)的技術(shù)(立體定向腦電圖)。

新哲學(xué)體系：解剖-電-臨床相關(guān)性

Bancaud和Talairach癲癇外科方法的基本原則是通過(guò)其命名的“解剖-電-臨床相關(guān)性”研究癲癇發(fā)作本身。他們將發(fā)作期臨床征象的時(shí)間演變順序(chronological occurrence of clinical signs)作為線索，其反映了腦內(nèi)癲癇放電的空間-時(shí)間結(jié)構(gòu)。他們的臨床分析并非僅限于對(duì)發(fā)作期癥狀的簡(jiǎn)單描述，而是一方面根據(jù)已知的皮層拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)對(duì)癥狀進(jìn)行解釋，另一方面通過(guò)分析癥狀的時(shí)間順序，勾畫符合邏輯的發(fā)作期放電的空間演變過(guò)程。應(yīng)用這種方法依賴于掌握解剖-功能系統(tǒng)的現(xiàn)代知識(shí)，這是理解部分性發(fā)作的基礎(chǔ);同時(shí)需要掌握基于SEEG所見的系統(tǒng)的再評(píng)價(jià)方法，這樣才能改善癲癇發(fā)作的臨床評(píng)估。對(duì)于顳葉癲癇，他們提出了如下一些基本原則，這些原則對(duì)于正確解釋解剖-電-臨床相關(guān)性是必不可少的：

1)在整個(gè)發(fā)作期放電持續(xù)時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床癥狀進(jìn)行分類;

2)比較每次發(fā)作中相似的臨床伴隨現(xiàn)象(如消化道癥狀、軀體運(yùn)動(dòng)體癥);

3)比較每次發(fā)作中累及的、不同神經(jīng)系統(tǒng)(植物神經(jīng)系統(tǒng)、情感系統(tǒng)、知覺系統(tǒng)等);

4)比較相同及不同起始的發(fā)作期臨床征象;

5)將每一個(gè)臨床征象(包括在發(fā)作演變中同一時(shí)段或不同時(shí)段出現(xiàn))與一個(gè)可能(優(yōu)先)受累的系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián);

6)比較發(fā)作中起始于顳葉和顳葉臨近區(qū)域的臨床癥狀學(xué)成分;

7)比較在臨床癥狀學(xué)、腦電圖上存在差別的發(fā)作。如今已經(jīng)積累了很多關(guān)于臨床癥狀學(xué)診斷價(jià)值證據(jù)，許多研究已經(jīng)或正在致力于此。大部分研究從彼此孤立的、或一組呈現(xiàn)演變過(guò)程的臨床征象中發(fā)現(xiàn)局灶性或側(cè)向性意義。雖然這種癥狀學(xué)分析方法很有用，但仍與Talairach和Bancaud強(qiáng)調(diào)的方法有很大不同，后者認(rèn)為發(fā)作期臨床癥候群必須看作一個(gè)整體(這引出發(fā)作型的概念)。他們非常清楚，如果將發(fā)作癥狀(特別是征象-癥狀)分隔開來(lái)，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的解釋。

實(shí)際上發(fā)作期累及不同的皮層區(qū)域可產(chǎn)生相同的臨床征象，這些不同的皮層區(qū)域具有共同的皮層下投射纖維。例如，上腹部腹氣上升感，是顳葉內(nèi)側(cè)型發(fā)作的典型表現(xiàn)，也可能是發(fā)作期島葉或者前額區(qū)內(nèi)側(cè)皮層受累的表現(xiàn)，或者是局限在下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的發(fā)作期放電導(dǎo)致的早的臨床表現(xiàn)。另外，具有高度定位價(jià)值的癥狀學(xué)非常少，即便在癥狀學(xué)定位意義明確的理想情況下，也需要將癥狀學(xué)按時(shí)間順序整合后推斷發(fā)作起始的解剖部位。例如咀嚼已被證實(shí)發(fā)作期杏仁核受累，但在發(fā)作期首先出現(xiàn)“似曾相識(shí)”(高度提示杏仁核早受累的可能性)并早期出現(xiàn)咀嚼，與單側(cè)簡(jiǎn)單視覺幻覺后出現(xiàn)咀嚼(距狀裂周圍放電擴(kuò)散至顳葉內(nèi)側(cè))，或者在發(fā)作后期繼發(fā)性同步化抽搐(無(wú)定位價(jià)值)中出現(xiàn)咀嚼，將具有不同的意義。后，對(duì)于相對(duì)定位價(jià)值較少的癥狀(例如姿勢(shì)性自動(dòng)癥)，特別是出現(xiàn)在發(fā)作后期，僅反映多個(gè)皮層區(qū)域同時(shí)或相繼受累——可能累及多個(gè)傳出系統(tǒng)——并不能提供發(fā)作起始的相關(guān)信息。以上示例告訴我們?yōu)槭裁磳?duì)于Talairach和Bancaud而言，初始癥狀學(xué)與主要癥狀學(xué)并不比發(fā)作演變中其他癥狀學(xué)更為重要。

新方法：立體定向腦電圖

從解剖學(xué)角度理解發(fā)作期癥狀學(xué)的時(shí)間演變過(guò)程意味著“必須在產(chǎn)生發(fā)作期腦電圖改變的每一個(gè)位點(diǎn)準(zhǔn)確記錄發(fā)作期腦電圖(解剖-電關(guān)聯(lián))，而與發(fā)作期腦電圖相對(duì)應(yīng)的初始或繼發(fā)性臨床表現(xiàn)(電-臨床關(guān)聯(lián))必須按照放電擴(kuò)散進(jìn)程進(jìn)行評(píng)價(jià)”。Bancaud和Talairach構(gòu)造了新的方法，立體定向腦電圖，目的是在所有顱內(nèi)平面上對(duì)解剖和功能上可能產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的區(qū)域同時(shí)進(jìn)行記錄。這個(gè)方法能夠順利實(shí)現(xiàn)得益于提供絕大部分端腦結(jié)構(gòu)空間坐標(biāo)圖譜的出現(xiàn)，神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展使得定位和觸及這些坐標(biāo)位點(diǎn)成為現(xiàn)實(shí)。必須對(duì)所有臨床資料非常仔細(xì)的分析后才能確定需要探測(cè)的具體腦部結(jié)構(gòu)：包括所有非侵入性術(shù)前評(píng)估資料，建立一個(gè)或多個(gè)關(guān)于發(fā)作起始區(qū)和發(fā)作期放電擴(kuò)散路徑的假設(shè)。然后根據(jù)先前考慮的假設(shè)置入顱內(nèi)電極，使得在電極間隔空間內(nèi)插入顱內(nèi)電極腦電圖成為可能。通過(guò)此方法，Bancaud和Talairach可對(duì)癲癇放電在不同皮層結(jié)構(gòu)間擴(kuò)散所產(chǎn)生的癥狀學(xué)演變進(jìn)行精確研究，從而證實(shí)或否定先前確立的假設(shè)(圖1)。

立體定向腦電圖技術(shù)隨時(shí)間已有所發(fā)展：術(shù)中記錄已進(jìn)展為術(shù)下記錄(對(duì)Bancaud和Talairach而言是技術(shù)的進(jìn)步，并且改善了患者舒適程度，也提高了記錄結(jié)果的可靠性)，電極體積減小，音頻-視頻腦電圖的出現(xiàn)使得電-臨床關(guān)聯(lián)更加清晰，應(yīng)用MRI后使得腦內(nèi)定位更加準(zhǔn)確。但在概念上“老歌依舊”，SEEG必須建立在事先確立的假設(shè)之上，即發(fā)作起始以及擴(kuò)散的為可能的區(qū)域。原則上，設(shè)計(jì)顱內(nèi)電極的位置和數(shù)量要以期達(dá)到以下目的：

● 在發(fā)作起始和早期擴(kuò)散(致癇區(qū))中可疑累及的腦區(qū)出現(xiàn)期望的發(fā)作期波形，這需要在所懷疑是“致癇區(qū)”的腦區(qū)均置入電極;

● 考慮是否存在所顯示的發(fā)作期波形是由起源于其它腦區(qū)的發(fā)作期放電擴(kuò)散而來(lái)的可能性。這需要對(duì)可供選擇的假設(shè)以及對(duì)部分或全部受累的大腦結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析(取決于假設(shè)的數(shù)量和可能性);

● 盡量精確地勾畫出致癇區(qū)的范圍，盡可能達(dá)到小范圍的切除。這需要在可能的“致癇區(qū)”外的腦組織亦有顱內(nèi)電極置入;

● 評(píng)價(jià)在發(fā)作起始中受累的皮層區(qū)域能否被切除。這需要對(duì)目標(biāo)皮層內(nèi)的表達(dá)皮層區(qū)進(jìn)行檢查，特別是對(duì)假定的“致癇區(qū)”以及計(jì)劃切除范圍的皮層進(jìn)行檢查;

● 評(píng)價(jià)解剖上的病灶和“致癇區(qū)”的精確關(guān)系。如果可能的話，這需要評(píng)價(jià)病灶本身和其周圍皮層區(qū)的致癇性，以及病灶內(nèi)電極的數(shù)量(這取決于病灶的形態(tài)、范圍和解剖部位)。就上述方法學(xué)而言，非常明顯，如果顱內(nèi)電極置入前的假設(shè)錯(cuò)誤，顱內(nèi)電極置入將會(huì)不充分，會(huì)導(dǎo)致對(duì)SEEG所見的錯(cuò)誤解釋，外科治療結(jié)果不理想。與之相反，若事先的假設(shè)正確，顱內(nèi)電極置入方案將非常容易地明確需要切除的腦組織容量，并非常準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)果。顯而易見，與顱內(nèi)電極腦電圖記錄有關(guān)的一個(gè)問(wèn)題是大部分的腦組織是不能被記錄到的。有一種被稱為“釣魚探險(xiǎn)”的方法可能是存在的，即在顱內(nèi)電極置入不依據(jù)任何工作假設(shè)。幸運(yùn)的是對(duì)于患者而言，SEEG方法學(xué)允許對(duì)必要置入的顱內(nèi)電極進(jìn)行精簡(jiǎn)，原因是顱內(nèi)電極置入根據(jù)特定的功能系統(tǒng)設(shè)計(jì)，所以空間定位準(zhǔn)確性較高。另外多導(dǎo)電極(multi-lead electrodes)使得準(zhǔn)確覆蓋所有目標(biāo)區(qū)域得以實(shí)現(xiàn)，每一根電極按照各自軌跡從穿刺位點(diǎn)到達(dá)終觸點(diǎn)。這不僅可實(shí)現(xiàn)對(duì)同一腦葉內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面的同時(shí)記錄，而且可同時(shí)記錄腦裂以及深部皮層(圖2)。能夠使單根電極提供不同子系統(tǒng)的重要信息是成功的設(shè)計(jì)。這樣，雖然使用的電極數(shù)量有限(平均10根電極，100-150個(gè)記錄位點(diǎn))，導(dǎo)致覆蓋不完全的情況很少見，這一點(diǎn)已經(jīng)被發(fā)作期PET與SEEG同步融合研究間接證實(shí)：在電刺激誘發(fā)的發(fā)作中，利用H2O15-PET研究10名患者的120個(gè)腦區(qū)，59個(gè)腦區(qū)未被SEEG電極覆蓋，僅有19個(gè)(24%)腦區(qū)顯示發(fā)作期血流改變。

新概念：致癇區(qū)

SEEG對(duì)致癇區(qū)的定義是典型的電生理概念(圖3)。開始，如前所述，Talairach和Bancaud強(qiáng)調(diào)確定致癇區(qū)空間結(jié)構(gòu)取

決于對(duì)解剖-電-臨床關(guān)聯(lián)的研究，“對(duì)腦組織進(jìn)行大尺度的同步記錄，以及對(duì)伴隨臨床癥狀的分析”是建立此關(guān)聯(lián)的必要步驟。換言之，他們對(duì)致癇區(qū)給出了電-臨床定義：不僅強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確記錄發(fā)作期放電的起始區(qū)域和早期擴(kuò)散區(qū)，而且強(qiáng)調(diào)仔細(xì)分析臨床癥狀的重要性。我們可以看出，法國(guó)學(xué)派關(guān)于“致癇區(qū)”的定義在一定程度上與Hans Lüders及其協(xié)作者的“致癇區(qū)”定義有相通之處。然而二者又存在區(qū)別，如前所述，北美學(xué)派的“致癇區(qū)”與“外科手術(shù)切除區(qū)域”并不是同義詞。

致癇區(qū)是“癲癇發(fā)作起始位點(diǎn)以及原始受累結(jié)構(gòu)”

在SEEG術(shù)語(yǔ)中，發(fā)作起始位點(diǎn)(the site of seizure-origin)被定義為早出現(xiàn)明確的發(fā)作期放電的皮層區(qū)域。這個(gè)概念對(duì)應(yīng)于北美學(xué)派的“發(fā)作起始區(qū)”，后者定義為“產(chǎn)生臨床發(fā)作的皮層區(qū)域(area of cortex that initiates clinical seizures)”(這取決于“產(chǎn)生(initiate)”的含義)。然而，SEEG對(duì)發(fā)作起始區(qū)的評(píng)價(jià)取決于顱內(nèi)電極對(duì)腦組織的空間取樣，所以要警惕的是，需要確認(rèn)發(fā)作起始區(qū)是否未能完全顯示。然而，如果滿足以下條件，有理由認(rèn)為早出現(xiàn)的發(fā)作期放電的定位意義是可靠的：(i)早的發(fā)作期放電改變出現(xiàn)在臨床癥狀之前;(ii)早的發(fā)作期放電為同步性快活動(dòng)(低波幅快節(jié)律或重復(fù)性快棘波)，該電位的波形和頻率在不同的腦區(qū)應(yīng)有所不同。這兩個(gè)條件缺少一項(xiàng)就說(shuō)明SEEG假設(shè)錯(cuò)誤，以至于不能記錄到發(fā)作起始區(qū)以及致癇區(qū)(定義中包括發(fā)作起始區(qū))。在這種情況下，若繼續(xù)進(jìn)行外科手術(shù)，無(wú)論成功或失敗，都不能提供有價(jià)值的信息。相反，如果臨床癥狀和相應(yīng)發(fā)作期放電相一致，或者臨床癥狀出現(xiàn)在SEEG發(fā)作期放電之后，二者均說(shuō)明至少一部分電極的位置是正確的。這也取決于許多因素，“對(duì)于同一個(gè)患者，發(fā)作期放電可能存在不同的空間分布區(qū)域”，這證明相對(duì)較大地覆蓋腦組織是必要的，即使是在單一腦葉內(nèi)。

致癇區(qū)是“癲癇發(fā)作起始位點(diǎn)以及原始受累結(jié)構(gòu)”

SEEG所確定的發(fā)作起始區(qū)只是致癇區(qū)的一部分，之后大的困難是評(píng)估“臨近起始區(qū)有多大范圍的皮層區(qū)域在癲癇臨床發(fā)作中被募集”。Bancaud and Talairach認(rèn)為設(shè)想?yún)⑴c發(fā)作期放電早期擴(kuò)散的皮層，即癲癇發(fā)作的原始結(jié)構(gòu)(the primary organization of the epileptic seizures)，可回答這個(gè)問(wèn)題，至少能回答一部分。這一設(shè)想來(lái)源于他們用深部電極記錄癲癇發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)，例如發(fā)作期癲癇樣放電局限在其起始結(jié)構(gòu)內(nèi)是很罕見的，特別是此時(shí)伴有臨床癥狀出現(xiàn)。他們注意到，放電局限在很小的范圍內(nèi)時(shí)常無(wú)臨床癥狀，但并不排除在完整地記錄電-臨床發(fā)作中出現(xiàn)其它皮層區(qū)域被募集(圖4)。因此有人認(rèn)為Bancaud and Talairach將更多的注意力放在出現(xiàn)臨床征象時(shí)發(fā)作期放電的空間分布上。換句話說(shuō)，這個(gè)區(qū)域與北美學(xué)派“癥狀產(chǎn)生區(qū)”至少部分性重疊，后者定義為“ 被激動(dòng)后產(chǎn)生個(gè)臨床癥狀或征象的皮層區(qū)域(area of cortex which, when activated, produces the initial ictal symptoms or signs)”。同時(shí)，Bancaud and Talairach仔細(xì)研究和分析了在癲癇發(fā)作演變過(guò)程中立體定向腦電圖型的改變，強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)同步化快節(jié)律放電的皮層區(qū)域，包括在發(fā)作起始時(shí)出現(xiàn)快節(jié)律的皮層(圖3)和在發(fā)作期放電進(jìn)行過(guò)程中以快節(jié)律為起始放電形式的皮層(圖5)。所以“早期”或“晚期”SEEG改變不能用數(shù)秒或數(shù)十秒來(lái)衡量，發(fā)作期腦電圖型及擴(kuò)散時(shí)間多樣。這可以解釋為何，Bancaud and Talairach更多使用“癲癇發(fā)作原始結(jié)構(gòu)”而不采用“發(fā)作早期擴(kuò)散”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。除此之外，他們認(rèn)為“早期”這一術(shù)語(yǔ)概念模糊，盡管“它包含了發(fā)作擴(kuò)散和原始結(jié)構(gòu)雙重含義”。致癇區(qū)不是“外科手術(shù)切除區(qū)域”Bancaud和Talairach關(guān)于致癇區(qū)的概念可能小于或大于治療癲癇發(fā)作必須切除的皮層區(qū)域。顯然，決定“切除哪些皮層”取決于發(fā)作本身所反映的解剖-電-臨床關(guān)聯(lián)，以及致癇區(qū)的分布范圍。盡管如此，術(shù)前構(gòu)建手術(shù)切除范圍必須考慮皮層電刺激所見、發(fā)作間期和發(fā)作期后異常放電，以及任何可能腦損傷的性質(zhì)及空間分布。

● 顱內(nèi)電極皮層電刺激

顱內(nèi)電極電刺激是SEEG的研究?jī)?nèi)容的一部分，不僅包括對(duì)定位表達(dá)皮層，而且包括電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作。當(dāng)自發(fā)性發(fā)作期放電由起始部位廣泛擴(kuò)散，或發(fā)作期放電被電刺激從不同于發(fā)作起始區(qū)的部位“獨(dú)立”誘發(fā)出現(xiàn)，或發(fā)作起始時(shí)未被累及的腦區(qū)在發(fā)作期放電進(jìn)行過(guò)程中突然受累且進(jìn)一步出現(xiàn)不同于初始放電的發(fā)作期演變(圖5A)，出現(xiàn)這些情況時(shí)電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作將為研究提供重要信息。在這些案例中，電刺激后觀察到演變順序完整的慣常發(fā)作非常關(guān)鍵，意味著需要考慮將該刺激部位納入外科手術(shù)切除范圍(圖5B)。電刺激誘發(fā)先兆能夠幫助確定導(dǎo)致癲癇臨床發(fā)作所必需的結(jié)構(gòu)單位或亞單位，特別是在病程進(jìn)展過(guò)程中該先兆已經(jīng)消失或僅偶爾出現(xiàn)而并不被自發(fā)性發(fā)作所證實(shí)的情況下(譯者注：指視頻腦電圖記錄到的自發(fā)性發(fā)作)。然而根據(jù)Talairach和Bancaud的觀點(diǎn)，對(duì)于電刺激誘發(fā)先兆的正確解釋需要考慮電刺激激動(dòng)了刺激部位之外的遠(yuǎn)隔結(jié)構(gòu)(皮層或皮層下)，故在對(duì)刺激部位和臨床癥狀間建立因果關(guān)系時(shí)需要警惕是否伴隨出現(xiàn)局部發(fā)作期放電。Bancaud和Talairach使用“誘發(fā)發(fā)作期放電”，并與誘發(fā)性“后放電”進(jìn)行區(qū)別，后者的癲癇病學(xué)意義仍存有許多爭(zhēng)議。

● 病灶區(qū)

在SEEG術(shù)語(yǔ)中，病灶區(qū)指出現(xiàn)異常慢波活動(dòng)的區(qū)域，或在某些情況下，出現(xiàn)背景活動(dòng)明顯改變或出現(xiàn)“電靜息”的區(qū)域。所有這些電生理表現(xiàn)均提示存在宏觀上的神經(jīng)系統(tǒng)損害，所以在許多情況下，這些區(qū)域與“致癇灶”相一致，后者目前多由MRI發(fā)現(xiàn)。在病理檢查中，慢波的空間分布并不總與病灶相匹配，且其分布范圍和波幅并無(wú)規(guī)律可循，不同的病例中慢波區(qū)域和發(fā)作起始區(qū)的關(guān)系差異很大。然而，雖然這種非發(fā)作性現(xiàn)象的意義尚不清楚，但即使無(wú)MRI異常證據(jù)，在外科手術(shù)前認(rèn)真考慮存在持續(xù)性δ活動(dòng)的區(qū)域也是合理的。

● 間歇期放電

SEEG研究的皮層區(qū)域包括產(chǎn)生間歇期放電的皮層區(qū)域——“易激動(dòng)區(qū)”——是復(fù)雜的，雖然間歇期放電常為暴發(fā)性異常放電，部位多變。按照Talairach和Bancaud的觀點(diǎn)，易激動(dòng)區(qū)與致癇區(qū)的關(guān)系具有不確定性，在很多情況下二者并不相互重疊。然而從外科角度而言，完全忽視間歇期放電的分布區(qū)域可能是錯(cuò)誤的，無(wú)論其是否呈現(xiàn)局灶性分布。間歇期放電能夠?qū)Χㄎ辉\斷提供補(bǔ)充信息，甚至較發(fā)作期放電提供更為有價(jià)值的定位信息：事實(shí)上，對(duì)于局灶性皮層發(fā)育不良，間歇期放電是標(biāo)記發(fā)育不良皮層切除范圍，緩解癲癇發(fā)作的有用標(biāo)志。同時(shí)，對(duì)在發(fā)作起始時(shí)未消失的間歇期放電要給予特別重視，因?yàn)檫@可能間接提示這些癲癇放電的存在并不依賴于發(fā)作起始區(qū)的病理生理機(jī)制，因此這些區(qū)域可能是Luders及其協(xié)作者所提出的“潛在發(fā)作起始區(qū)(potential seizure-onset zone)”。

發(fā)作后早期所見

雖然在Talairach和Bancaud的工作中沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行專門研究，發(fā)作后早期所見依然是SEEG發(fā)作期分析內(nèi)容的一部分。相關(guān)研究已特別注意到在發(fā)作終止后，背景活動(dòng)顯著減弱或被抑制的皮層區(qū)域。由此經(jīng)驗(yàn)，Talairach和Bancaud的在Sainte Anne Hospital學(xué)生近期報(bào)道在大部分額葉癲癇中，發(fā)作后電位抑制區(qū)與發(fā)作起始區(qū)具有較高一致性;在顳葉癲癇，發(fā)作后電位抑制區(qū)分布廣泛，包括發(fā)作起始區(qū)和放電擴(kuò)散區(qū)域。發(fā)作后棘波定位意義不大，與其他研究相符。當(dāng)然，發(fā)作后腦電圖型被文獻(xiàn)所忽視，將發(fā)作后所見納入到外科切除決策中還需要進(jìn)一步研究。

結(jié)論

如前所述， 立體定向腦電圖領(lǐng)域中對(duì)致癇區(qū)的定義是概念性定義，強(qiáng)調(diào)研究發(fā)作期放電時(shí)間-空間演變的重要性，并不近局限于發(fā)作開始的時(shí)點(diǎn)。不能將致癇區(qū)想當(dāng)然地認(rèn)為是為治療癲癇所必須切除的皮層區(qū)域。然而這一概念對(duì)于理解部分性癲癇發(fā)作期臨床癥狀學(xué)有極大的幫助，并且對(duì)于評(píng)價(jià)發(fā)作期癲癇放電的在皮層中的起始和擴(kuò)散而言是可靠的方法，即使影像學(xué)檢查未有任何異常發(fā)現(xiàn)。然而，對(duì)于確定致癇區(qū)的顱內(nèi)電極腦電圖電生理標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。事實(shí)上，我們對(duì)癲癇樣放電產(chǎn)生的神經(jīng)元機(jī)制知之甚少，雖然已有證據(jù)表明間歇期向發(fā)作期的過(guò)度并不是突然發(fā)生的，而是神經(jīng)元之間增加同步化的過(guò)程。新近顱內(nèi)電極研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作可起源于γ范疇的低波幅快節(jié)律(60-120Hz);發(fā)作間期可見短程高頻放電爆發(fā)(60-100Hz)，與癲癇發(fā)作起始放電具有相同波形特點(diǎn)。這些發(fā)作間期高頻放電似乎只有在發(fā)作起始區(qū)可見，證實(shí)其為病理性高頻放電。其與采用微電極記錄到的高頻放電(250-500Hz)是否相關(guān)是非常重要的課題，后者在可產(chǎn)生自發(fā)性發(fā)作的皮層中也可見到。

(參考文獻(xiàn)略)