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神外三病區(qū) 石祥恩

上世紀六十年代中期，以Yasargil 為首的一些現(xiàn)代顯微外科醫(yī)生顱內外血管搭橋治療缺血性腦血管病，從此開始了現(xiàn)代顯微血管外科的歷史。但是，上世紀八十年代中期，N Eng J Med 和Stroke雜志發(fā)表多中心合作研究報告，認為腦血管搭橋治療后的缺血性中風患者于內科治療患者的結果沒有明顯區(qū)別，患者在腦搭橋治療后并沒有受益，這一失望的結果，使腦血管搭橋技術應用陷入低谷。一些巨大動脈瘤形態(tài)多呈梭形或巨腸形，沒有動脈瘤頸，瘤腔變成供血血管的一部分，有些發(fā)出穿通動脈，供給腦深部重要結構，或位于顱底有復雜骨性結構和腦神經阻礙。這些動脈瘤用單純手術夾閉和血管內栓塞均無法完成，手術后急性或慢性腦缺血的合并癥較高，會引起嚴重的致殘或術后死亡。資料表明，這些復雜和巨大動脈對患者危害較大，2年內死亡為65%，5年內為85%，所生存下來的患者100%患神經功能缺失或致殘。以Sekhar和Spetzler等神經外科中心分析以往利用顳淺動脈腦血管搭橋，供血動脈管徑細小，血流量低的不足，利用頸外動脈作為供血動脈，大隱靜脈或橈動脈移植治療復雜性動脈瘤，包繞頸內動脈和椎動脈的顱底腫瘤，目前血管搭橋技術治療巨大和復雜的顱內動脈瘤成為有效的技術方法，得到公認。目前，對于這些動脈瘤利用血管搭橋的方法，絕大多數(shù)患者會取得較好的效果。

血管搭橋治療動脈瘤技術多屬于代替性血管搭橋(Replacement bypass)，直接重建血流。 方法有：1)直接搭橋，常用顳淺動脈或枕動脈與大腦中動脈分支或小腦后下動脈直接吻合;2)移植搭橋，主要有橈動脈或大隱靜脈移植，用頸外動脈作為供血動脈與顱內主干血管搭橋，3)原位搭橋(In situ bypass),即顱內不能直接夾閉的梭形或寬頸動脈瘤直接切除，把遠端動脈與近端動脈吻合或遠端動脈吻合到相鄰的動脈上，防止動脈瘤遠端動脈缺血。4)插入移植(reimplantation or interposion graft)即當動脈瘤病變血管去除后，不能原位搭橋時，取顱外相匹配的血管移植到去除病變血管的近端和遠端，恢復血流。

對于顱內復雜動脈瘤治療應用較多血管搭橋的具體方法是將顱外段或動脈瘤近心段的血流，通過移植血管跨越動脈瘤有效地達到動脈瘤遠端的供血動脈，替代動脈瘤的供血。然后，夾閉動脈瘤近心端和遠心端的動脈，曠置(trapping of the aneurysm)動脈瘤在腦血流循環(huán)之外。對于椎動脈巨腸形動脈瘤(Docheoctatic aneurysm)，由于動脈夾層的延伸，可累及基底動脈，常表現(xiàn)漸進壓迫損害，引起基底動脈主干穿支動脈的缺血。因無法動脈重建，可將該動脈瘤巨腸動脈瘤有明顯囊性突出的部分臨時孤立，切開瘤體重建受累動脈干，該方法可解除動脈瘤的壓迫，但會有明顯病變的血管壁殘留。后交通動脈充分吻合代償，對基底動脈巨腸動脈瘤的治療重要因素，也限制了手術方法的選擇，在保證基底動脈主干有充分的側支循環(huán)的條件下，選擇椎動脈近端結扎能明顯緩解基底動脈巨腸動脈瘤病情發(fā)展也有報告。對于有穿通動脈發(fā)出不能夾閉的巨腸動脈瘤，有采取頸外動脈與動脈瘤的遠端的大腦后動脈高流量搭橋。在小腦后下動脈的近端夾閉動脈瘤側椎動脈，在小腦后下動脈的遠端夾閉健側椎動脈，使搭橋血流逆轉流大腦后動脈—基底動脈分叉符合，再流基底動脈瘤，形成血流(Resultant reversal of flow)，避免動脈瘤內血栓而出現(xiàn)的腦缺血，減少動脈瘤夾層壁承受的強血流(Retrograde flow)沖擊，達到動脈瘤體回縮，壓迫癥狀改善的目的。腦血管搭橋術的指征是需要阻斷一支供血動脈或主要分支血管時，應考慮行顱內外血管搭橋術;在夾閉動脈瘤過程中，需要較長時間臨時阻斷動脈瘤供血動脈，此時也需要行橈動脈血管搭橋術，保證腦血管有充分的側支循環(huán)。方法簡述如下：

移植血管的選擇依據4個方面：(1)接受血管的管徑。(2)可利用的供給血管。(3)可利用的移植材料。(4)需要提供的血流量。低流量血管搭橋為血流量小于50 ml/min，如顳淺動脈或枕動脈在沒有側支循環(huán)時，一般不能滿足較大的腦動脈血供，如果顳淺動脈管徑較大，在腦血流量需要不大時，可與大腦中動脈M3段吻合。顳淺動脈可用與小腦上動脈或大腦后動脈的搭橋，治療基底動脈上段動脈瘤。當有椎動脈狹窄或閉塞和椎動脈瘤夾閉影響小腦后下動脈供血時，枕動脈多用于小腦后下動脈搭橋。高流量血管搭橋為血流量大于50 ml/min，主要有大隱靜脈和橈動脈，用于頸內動脈、椎動脈和基底動脈阻塞后的血管搭橋。橈動脈取材容易，血流量為50～150 ml/min，多普勒超聲觀測吻合后能隨著腦流量的需要有明顯增加。橈動脈捐獻血管主要的問題是取材后發(fā)生血管痙攣，目前術中常用球囊膨脹擴張痙攣血管，但該方法有引起內皮損傷的危險。當橈動脈不適合作捐獻血管搭橋術時，可利用其作為捐獻搭橋血管，也可用于手術前橈動脈閉塞的患者，由于小腿上部到大腿下部這段靜脈管徑比較一致，該段靜脈是取材血管，該段靜脈血流量為100～200 ml/min。大隱靜脈管壁比腦血管厚，又因高流量的動脈血流時，遠端吻合口處易發(fā)生屈曲，12歲以下兒童，橈動脈管徑較細，只能用大隱靜脈代替。目前尚無有關橈動脈和大隱靜脈腦血管搭橋術后的長期通暢率比較，但有報道大隱靜脈腦血管搭橋術后第1年，每年閉塞率為1.0%～1.5%，但在冠狀動脈搭橋術的報道中，橈動脈 長期通暢率優(yōu)于大隱靜脈和胸廓內動脈。

依據顱內動脈瘤的部位選擇適當?shù)捏w位，前循環(huán)動脈瘤，通常取仰臥位，頭轉向對側不同程度的旋轉。后循環(huán)偏下的動脈瘤，取側臥位，要避免頸部過度扭屈，引起C1～2段椎動脈扭曲。如術中需要血管造影，在擺放體位前，應在股動脈放置導管鞘。顱內血管吻合多用9-0或8-0線，顱外段用7-0或8-0線吻合。對于復雜動脈瘤，多采用顱底的聯(lián)合入路，目的是減少術中對腦組織的牽拉，增大手術的視野。前循環(huán)動脈瘤，多采用翼點與眶顴聯(lián)合入路，后循環(huán)動脈瘤多采用額眶顴、顳下巖骨和遠外側等的聯(lián)合入路。確定搭橋的接受動脈，應選擇直徑為2 mm的血管，好選擇血管分叉點處。對于前循環(huán)動脈瘤，我們多選用大腦中動脈M2段，M1段多有豆紋動脈穿支發(fā)出，對搭橋臨時阻斷缺血的耐受性較差。用大隱靜脈搭橋時，應選擇2.5 mm以上的接受動脈,大腦中動脈分叉部佳。對于后循環(huán)動脈瘤，一般選用大腦后動脈P2段作為搭橋的接受動脈，該段動脈多沒有穿通動脈，即使有穿通動脈，P2 段的穿通動脈也不同P1段的穿通動脈重要，臨時阻斷也有良好的耐受性。對于椎動脈瘤和小腦后下動脈瘤，可選枕動脈作為供血動脈，當枕動脈不能利用時，可選橈動脈行移植搭橋術。當基底動脈末端管徑細小或大腦后動脈發(fā)育幼稚時，可選擇小腦上動脈作為接受血管。

需吻合動脈臨時阻斷后，可提高基礎血壓25%左右。顱內段的端-側吻合，在腦接受動脈上做卵圓形開口，與橈動脈的端-側吻合，開口應3～4 mm長，與大隱靜脈做端-側吻合，開口應4～5 mm長，先將供給血管與接受動脈開口的長徑兩端縫合，然后再做間斷或連續(xù)縫合，如采取連續(xù)縫合，開始兩針的縫線可緊些，以后兩針不要拉緊，以利識別管壁的內膜，避免將對側管壁縫上，縫合后一針后，將全部縫針拉緊打結，血管一側縫完后，翻開供給血管，再縫合對側壁，縫合后一針前，要用肝素生理鹽水，完成后的縫合。用皮下通條做頭頸部皮下通道，把移植血管經皮下大頸部，與頸部動脈吻合。搭橋血管的近端吻合有端-端吻合或端-側吻合。動脈的近端用臨時動脈瘤夾阻斷，其遠端用7#絲線雙結扎，也可縫扎以免術后遠期脫落出血。后者當對側頸內動脈顱內側支循環(huán)有代償時，可用頸內動脈與移植血管的端-側吻合。移植血管與椎動脈做端-側吻合，保護好動脈瘤近端的穿支血管的情況下，在動脈瘤的近端永久性阻斷。做端-側吻合時，近端頸動脈切開直徑7 mm的卵圓形口，肝素生理鹽水沖洗。用橈動脈移植時，近心端斜行修剪呈魚嘴樣，與頸動脈卵圓形口相匹配，用8-0線間斷或連續(xù)縫合。用大隱靜脈移植，在吻合前修剪靜脈應略有張力，以免吻合恢復血流后，靜脈擴展和伸長發(fā)生扭曲。血管搭橋術后，因移植血管的開通和進入動脈瘤內的血流量增加，應立即處理動脈瘤。對于前循環(huán)床突下動脈瘤，頸部頸內動脈即可阻斷。對于床突上顱內動脈瘤，要在眼動脈段遠端阻斷頸內動脈。對于椎動脈瘤，當另一側正常情況下，應行動脈瘤孤立術。對于累及基底動脈中段動脈瘤，可把近心端的基底動脈夾閉，動脈瘤內血流停止后，動脈瘤內會逐漸形成血栓。對于沒有破裂的動脈瘤，當動脈瘤頸有穿通動脈時，應在動脈瘤頸的遠端夾閉，保持穿通動脈的供血。

從文獻報告來看，利用頜內動脈行顱內外血管搭橋，可作為較充足血流量的供血動脈、較短的搭橋路徑，節(jié)省移植血管，被認為是獲得血管搭橋長期通暢率和減少手術并發(fā)癥的有效方法。在腦內血管之間進行原位搭橋或插入性移植，雖然血管搭橋路徑短，可節(jié)省移植血管，但有其選擇捐獻動脈受限，增加腦內血管過多損傷的危險，多不被選擇。另外，目前的搭橋血流量的評價，多依據血管照影所示的血管直徑判定，超聲多普勒僅限于血流速度的測定，由于患者的個體差異不同，如年齡大小，血壓的高低，動脈血管硬化等因素都會影響搭橋后的血流量，目前對腦血管搭橋患者血流變化的定量的個體化分析報告不多。較高流量搭橋后腦血流動力學，如局部腦血容量(CBV)、局部腦血流(CBF)、平均腦血流灌注時間(MTT)和腦血流峰值時間(TTP)]和腦代謝，如腦組織氧吸收分數(shù)(OEF)和腦氧代謝率(CMRO2)變化，也缺乏大樣本客觀評價，長期隨訪也有待為血管搭橋治療腦血管病提供依據。

圖1-8: 24 歲，女性，進行性視力下降伴左側面部麻木3年，血管造影正側位示：頸內動脈海綿竇內巨大動脈瘤，見圖1，2. 圖3為行橈動脈移植，頜內動脈與頸內動脈床突上段搭橋手術計劃示意圖. 圖4。術中照相顯示動脈瘤突入床突上，壓迫視神經。圖5術中照相顯示頜內動脈與橈動脈做端—端吻合。圖6術中照相顯示橈動脈與頸內動脈床突上段做端—側吻合，動脈瘤遠端夾閉。圖7和8術后頸外動脈造影術顯示段，搭橋血管暢通，顱內動脈I供血好，動脈瘤消失。