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神經(jīng)內(nèi)科 / 陳述花 劉興洲

隨著癲癇診斷和治療研究的深入，難治性癲癇切除性手術(shù)治療已經(jīng)被廣泛接受，國(guó)內(nèi)癲癇的手術(shù)治療也在快速發(fā)展。不可否認(rèn)，手術(shù)確實(shí)為廣大難治性癲癇患者帶來(lái)福音，大多數(shù)患者術(shù)后達(dá)到無(wú)發(fā)作或發(fā)作次數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量也明顯提高。但也有一部分患者術(shù)后仍有發(fā)作，或初有發(fā)作但此后逐漸無(wú)發(fā)作(或叫running down)，或初無(wú)發(fā)作但術(shù)后1年、2年甚至10年后再次出現(xiàn)發(fā)作。因此，對(duì)癲癇患者切除性手術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后影響因素的研究，將有助于術(shù)前、術(shù)后患者的咨詢指導(dǎo)，也有助于指導(dǎo)術(shù)后長(zhǎng)期治療。本文從這方面就近年來(lái)的進(jìn)展做一綜述。

1. 術(shù)后發(fā)作情況與手術(shù)預(yù)后有很大關(guān)系

一般認(rèn)為術(shù)后發(fā)作次數(shù)越多，復(fù)發(fā)的可能性越大，但期間可能會(huì)有一段時(shí)間的無(wú)發(fā)作期。Jehi L 等研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后首次發(fā)作后，50%在1月內(nèi)再次發(fā)作，77%在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后每?jī)赡臧l(fā)作可能性上升2-3%。第二次發(fā)作后，50%在2周內(nèi)再次發(fā)作，78%在2月內(nèi)發(fā)作，83%在6個(gè)月內(nèi)發(fā)作，86%會(huì)在隨后12個(gè)月內(nèi)再次有發(fā)作。但此后1/3的患者會(huì)有1年或多年的無(wú)發(fā)作期。

出現(xiàn)術(shù)后發(fā)作是否會(huì)進(jìn)展為難治性癲癇是由多種因素決定的。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)1次或2次發(fā)作、術(shù)后6個(gè)月EEG顯示同側(cè)棘波，首次發(fā)作為無(wú)誘發(fā)因素的發(fā)作均預(yù)示預(yù)后差，95%的具有上述三種危險(xiǎn)因素者發(fā)展為難治性。而術(shù)前有局灶性MRI異常和無(wú)繼發(fā)性GTCS、術(shù)后發(fā)作較少和同側(cè)顳區(qū)棘波與術(shù)后出現(xiàn)發(fā)作后發(fā)作消失有關(guān)。手術(shù)切除方式、術(shù)前有先兆、切除不完全、術(shù)后同側(cè)存在棘波與術(shù)后發(fā)作復(fù)發(fā)有關(guān)。

手術(shù)與首次嚴(yán)重發(fā)作的潛伏期的長(zhǎng)短與長(zhǎng)期預(yù)后明顯相關(guān)，潛伏期越長(zhǎng)，預(yù)后越好，無(wú)發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)的可能性越小。

2. 術(shù)前因素對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)作用

研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用較多抗癲癇藥物(≥6種)、術(shù)后EEG可見(jiàn)癲癇樣放電與術(shù)后發(fā)作復(fù)發(fā)有關(guān)。

癲癇術(shù)后復(fù)發(fā)的顳前葉切除術(shù)患者中，危險(xiǎn)因素的年齡≤5歲，MRI上顯示有海馬硬化與術(shù)后復(fù)發(fā)后發(fā)作次數(shù)少有關(guān)，否則提示發(fā)作頻率高。對(duì)于非顳前葉切除患者，術(shù)前發(fā)作頻率在20次/月以上者與術(shù)后復(fù)發(fā)后發(fā)作頻繁有關(guān)。

3. 致癇部位對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響

致癇區(qū)對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響研究結(jié)果并不一致，一般認(rèn)為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率小，而新皮層患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大。但對(duì)于術(shù)后1年無(wú)發(fā)作的患者，研究結(jié)果二者無(wú)顯著差異。

對(duì)于顳葉癲癇，術(shù)后發(fā)作緩解的幾率一般在60-70%。顳葉癲癇患者在術(shù)后6月、2年、12年無(wú)發(fā)作率分別達(dá)82.5%、76.2%、70.8%。對(duì)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，海馬萎縮、無(wú)GTCS史是2年緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。熱驚厥史、海馬不對(duì)稱(chēng)者手術(shù)預(yù)后好，但在無(wú)海馬不對(duì)稱(chēng)和熱驚厥病史的患者中仍有28%預(yù)后好。

顳葉外癲癇較單純的顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇效果差。顳葉外癲癇手術(shù)整體達(dá)到Engel I級(jí)的可能性：6個(gè)月為55.8%，1年為54.5%，14年為51.1%;術(shù)后2年仍為Engel I級(jí)的患者，14年仍無(wú)發(fā)作的可能性為88%。長(zhǎng)期預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素是既往手術(shù)史、術(shù)前全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和聽(tīng)覺(jué)先兆，可能提示致癇區(qū)更為廣泛，手術(shù)完全切除更為困難有關(guān)。長(zhǎng)期預(yù)后好的因素是發(fā)病5年內(nèi)手術(shù)和術(shù)前顱內(nèi)電極，可能與致癇區(qū)較小，手術(shù)易于完全切除有關(guān)。

頂葉癲癇手術(shù)預(yù)后也比較好，有研究顯示：在平均隨訪時(shí)間為45月的頂葉癲癇患者中，67.5%患者達(dá)Engel I和II級(jí)。術(shù)后5年無(wú)發(fā)作率顳葉和后象限切除均為63%。有病灶的后頭部的癲癇術(shù)后，保持Engel I級(jí)的可能性：術(shù)后6月為66.3%，術(shù)后2年為52.5%，術(shù)后5年為52.9%，術(shù)后10年為47.1%。預(yù)后差的因素包括：有體感先兆、區(qū)域外棘波、切除不完全、在術(shù)后6個(gè)月和2年時(shí)EEG有癲癇樣放電、GTCS病史、切除組織為FCD。預(yù)后好的因素包括：兒童期發(fā)病、癲癇病程短、同側(cè)棘波、視覺(jué)先兆、MRI上病灶邊界清楚、腫瘤。而術(shù)后MRI上顯示切除不完全與短期復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)后6個(gè)月EEG顯示癲癇樣放電與長(zhǎng)期復(fù)發(fā)有關(guān)。而術(shù)前無(wú)GTCS與長(zhǎng)期和短期預(yù)后緩解有關(guān)。

4. 癲癇病程對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響

大部分研究認(rèn)為癲癇病程長(zhǎng)者術(shù)后預(yù)后差，早期手術(shù)對(duì)術(shù)后預(yù)后有益。后皮層癲癇手術(shù)預(yù)后研究顯示：癲癇病史短和體檢正常是手術(shù)預(yù)后好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。也有學(xué)者認(rèn)為癲癇患者(無(wú)病灶的顳葉癲癇患者)手術(shù)預(yù)后與癲癇病程無(wú)關(guān)。報(bào)道結(jié)果不一致的原因：研究人群不同，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同、預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同等。

5. 手術(shù)病理與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

術(shù)后病理結(jié)果與手術(shù)預(yù)后有關(guān)。病理學(xué)異?；颊咻^正?；颊呤中g(shù)預(yù)后好，各病理類(lèi)型比較：腫瘤和血管畸形手術(shù)預(yù)后好，其次海馬硬化，而皮層發(fā)育不良較上述二者差。40篇文獻(xiàn)(697例無(wú)病灶癲癇，2860有病灶癲癇)薈萃分析結(jié)果顯示：術(shù)后無(wú)發(fā)作患者中，病理學(xué)或MRI上顯示異常的患者較無(wú)異常者高2-3倍。在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義。Moien-Afshari F, Wiebe S.顳葉切除的患者中，術(shù)前MRI顯示的病變：腫瘤和血管畸形在術(shù)后2年80%患者發(fā)作緩解，海馬硬化者58%發(fā)作緩解，而MRI正常者僅29%發(fā)作緩解。顳前葉切除的患者中，海馬硬化者預(yù)后較FCD及其他病理學(xué)病變預(yù)后好，后者更易復(fù)發(fā)。對(duì)皮層發(fā)育異?；颊叩男g(shù)后隨訪顯示2年、5年和10年的發(fā)作控制率分別為：72%、65%和67%。兒童局灶性皮層發(fā)育不良患者術(shù)后1年、2年和5年的無(wú)發(fā)作率分別達(dá)49%、44%和33%，術(shù)后無(wú)發(fā)作率逐年下降，特別是術(shù)后2年內(nèi)明顯，兒童患者長(zhǎng)期預(yù)后明顯較成人差。皮層發(fā)育不良患者與術(shù)后預(yù)后好有關(guān)的因素包括：MRI上灰白質(zhì)分界不清、病灶較小、完全切除結(jié)構(gòu)異常病變、完全切除異常EcoG區(qū)、異常EcoG區(qū)局限等。與神經(jīng)元移行異常和皮層結(jié)構(gòu)異常相比，影像學(xué)特點(diǎn)提示增生異常者手術(shù)預(yù)后好。完全切除異常EcoG區(qū)和/或MRI結(jié)構(gòu)異常區(qū)是術(shù)后無(wú)發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。顳葉癲癇患者中FCD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大。FCD患者術(shù)后6個(gè)月的EEG異?？深A(yù)示復(fù)發(fā)。術(shù)后緩解的預(yù)測(cè)因素包括MRI上顯示海馬萎縮和癲癇家族史。復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素包括雙側(cè)間歇期尖波放電和偏轉(zhuǎn)發(fā)作。

腫瘤所致癲癇患者手術(shù)預(yù)后優(yōu)于皮層發(fā)育不良者。在額葉癲癇手術(shù)中，皮層發(fā)育不良患者術(shù)后無(wú)發(fā)作率：6個(gè)月為72%，1年53%，2年51%，7年46%;腫瘤患者術(shù)后無(wú)發(fā)作率：6個(gè)月為89%，1年83%，2年83%，7年74%。所以腫瘤較FCD預(yù)后要好。

在腫瘤和膠質(zhì)增生患者中癲癇病程短預(yù)示術(shù)后發(fā)作緩解可能性大，28.1%的患者可停藥而無(wú)發(fā)作。對(duì)于幕上低級(jí)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、胚胎發(fā)育不良性腫瘤等，全部切除腫瘤是術(shù)后無(wú)發(fā)作的重要預(yù)測(cè)因素，其他預(yù)測(cè)因素包括術(shù)前AEDs控制發(fā)作好、發(fā)作時(shí)間≤ 1年等。因此完全切除腫瘤非常關(guān)鍵。

總之，在評(píng)估癲癇切除性手術(shù)患者的預(yù)后時(shí)，應(yīng)綜合分析術(shù)前、術(shù)后多種因素，在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)預(yù)后進(jìn)行初步評(píng)估，盡量做到心中有數(shù)。對(duì)于術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)有或無(wú)發(fā)作做到科學(xué)評(píng)價(jià)，做到“不以術(shù)后無(wú)發(fā)作喜，也不輕易因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)發(fā)作而喪失信心”，為癲癇切除性手術(shù)后隨訪患者給予正確指導(dǎo)。