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神經(jīng)康復(fù)科 / 鈕竹?欒國明?周健?王慧穎?蔡進?任玲

癲癇是我國的常見病、多發(fā)病，我國約有7000萬癲癇患者，其中約有20~30%的患者經(jīng)各種藥物治療不能控制發(fā)作，屬于難治性癲癇。近年來，由于腦電圖、腦磁圖以及神經(jīng)影像技術(shù)的進步，神經(jīng)科醫(yī)生可以對癲癇的腦內(nèi)起源精確定位，并對致癇灶進行切除手術(shù)。這給很多難治性癲癇患者帶來了根治癲癇的希望，但同時，由于某些病灶位于大腦的功能區(qū)，手術(shù)必然帶來神經(jīng)功能的缺損，術(shù)后有部分患者出現(xiàn)了各種功能障礙。這些患者需要進行神經(jīng)康復(fù)治療，但何時開始康復(fù)治療才能既保證患者安全，又能夠大程度恢復(fù)患者功能，目前還沒有科學(xué)的研究證據(jù)做出回答。本項研究的目的是探討進行癲癇術(shù)后早期康復(fù)的安全性。

1.?對象和方法

以2010年4月到2011年11月在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科進行癲癇手術(shù)的患者為研究對象。難治性癲癇患者術(shù)前需要進行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評估，特別是長程視頻腦電綜合評估及腦磁圖、PET甚至植入顱內(nèi)電極監(jiān)測腦電來定位病灶。由癲癇內(nèi)外科專家一起討論，決定選擇何種致癇灶切除手術(shù)。

將手術(shù)后出現(xiàn)肢體功能障礙的癲癇患者作為康復(fù)組。同時，按照年齡、性別、病灶部位及手術(shù)方式等因素，為每一個康復(fù)組患者配對選擇一個癲癇術(shù)后患者作為對照組。

參照腦血管病康復(fù)治療的標準，待患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展48小時后，開始為康復(fù)組患者進行康復(fù)治療。開始康復(fù)前，以及康復(fù)治療后7天，分別記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體疼痛情況、骨折發(fā)生情況及癲癇發(fā)作情況。

對照組患者在相應(yīng)的時間點也記錄其體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體疼痛、骨折發(fā)生情況及癲癇發(fā)作情況。采用Glasgow昏迷量表(GCS)評估患者的意識水平。

早期康復(fù)治療的內(nèi)容：治療內(nèi)容以Bobath 治療法為主，治療時間為7天，每天治療0.5~1小時。

康復(fù)治療以Bobath療法為主，結(jié)合運動再學(xué)習(xí)方法。術(shù)后早期，患者臥床，主要進行關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，良姿位的擺放、在床上移動以及床上翻身訓(xùn)練。待患者體力有所恢復(fù)，開始進行由臥位到坐位的訓(xùn)練，包括被動坐起、輔助坐起、獨立坐起、獨立保持坐位以及坐位平衡訓(xùn)練。

康復(fù)組與對照組采用同樣的臨床常規(guī)藥物治療。

課題采用前瞻性設(shè)計，采用SPSS統(tǒng)計軟件分析兩組患者數(shù)據(jù)，采用配對t檢驗和配對卡方檢驗。

共入選康復(fù)組患者33例，男22例，女11例;對照組患者33例，男22例，女11例?？祻?fù)組患者開始康復(fù)治療的時間在手術(shù)后7~14天，平均為9天。本實驗僅為觀察早期康復(fù)安全性，不涉及其功能障礙及改善程度。

2.?結(jié)果

本組患者經(jīng)過康復(fù)治療，與未經(jīng)康復(fù)治療的患者相比，無病情加重，未出現(xiàn)肌肉、韌帶拉傷等不良事件，無骨折發(fā)生，癲癇發(fā)作情況無明顯差異，意識情況無明顯差異。

3.?討論

3.1?早期康復(fù)的必要性

癲癇是一種高發(fā)病率的疾病，但除了某些特殊的類型如Rasmussen腦炎，一般不會引起肢體功能障礙。隨著癲癇外科治療的廣泛開展，部分難治性癲癇患者經(jīng)過手術(shù)徹底控制了癲癇發(fā)作，也有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了肢體功能障礙。Langfitt等在一項多中心的長期隨訪研究中報道了癲癇手術(shù)后患者神經(jīng)功能的缺損和生活質(zhì)量的下降。

(1)這些為神經(jīng)科醫(yī)生提出了新的問題：如何在術(shù)后為這些患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)?如何幫助患者改善肢體功能，提高生活質(zhì)量?

癲癇手術(shù)后的患者多為一側(cè)肢體功能障礙，即偏癱。這與腦卒中后的偏癱發(fā)生的機理相似，都為中樞性癱瘓，其恢復(fù)過程也類似。康復(fù)治療可以改善腦卒中后偏癱的肢體功能，這已成為共識。因此，癲癇患者術(shù)后如果出現(xiàn)偏癱，應(yīng)早期開始康復(fù)治療。日本的癲癇治療指南中也提到了應(yīng)給患者安排相應(yīng)的康復(fù)治療。

(2)我們的實踐也表明，患者確實因早期開始康復(fù)治療，獲得了較好的功能恢復(fù)，遺留較少后遺癥。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明，腦功能恢復(fù)在腦損傷發(fā)生后前3 個月內(nèi)快。因此，康復(fù)治療應(yīng)盡早開始。

3.2?早期康復(fù)的內(nèi)容

Bobath治療法是康復(fù)治療的核心, 其原理是抑制異常運動模式、重建正常的運動模式, 使中樞神經(jīng)損傷所致的運動功能障礙按Brunnstrom所描述的順序恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和皮層功能重組是中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的主要機制。大量的功能訓(xùn)練可以提高過去相對無效突觸的效率，促進突觸的重新生成。其他腦組織代償病變組織的功能需經(jīng)過大量的訓(xùn)練來實現(xiàn)。

早期康復(fù)治療以Bobath療法為主。Bobath技術(shù)依據(jù)人體正常的發(fā)育過程，誘導(dǎo)患者逐步學(xué)會正常運動的感覺及動作模式，學(xué)會如何控制姿勢、維持平衡，訓(xùn)練其翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及其他保護性反應(yīng)的出現(xiàn)。對出現(xiàn)的病理性反射及運動模式加以抑制，先從頭、軀干的控制能力出發(fā)，之后再針對與軀干相連的近端關(guān)節(jié)進行訓(xùn)練。當(dāng)近端關(guān)節(jié)具備一定的運動和控制能力以后。再著手進行遠端關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后，患者的肢體運動功能基本恢復(fù)，特別是精細運動恢復(fù)，日常生活活動能力提高，生活自理能力提高。

對患者家屬的教育與指導(dǎo)也非常重要。一項挪威的研究認為大部分癲癇患者在手術(shù)后進行康復(fù)治療都能夠從中獲益，并且認為在沒有充分康復(fù)治療的情況下，經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)護士都可以對患者的預(yù)后產(chǎn)生有益的影響。

3.3?早期康復(fù)是安全的

康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，但什么時候開始，才能既保證患者的安全，又大程度利于患者的功能恢復(fù)?

世界衛(wèi)生組織制定的腦卒中康復(fù)開始時間為發(fā)病后48小時，神經(jīng)系統(tǒng)體征已基本穩(wěn)定即可開始。國內(nèi)張通等的研究證實，7到14天開始康復(fù)對腦卒中患者的功能恢復(fù)有利。

由于癲癇患者多數(shù)為兒童，對手術(shù)的耐受性差，術(shù)后需要較長時間恢復(fù);同時，如果過早開始運動，也有可能誘發(fā)、加重癲癇發(fā)作。因此，對于癲癇患者術(shù)后何時開始康復(fù)治療，要與其他患者區(qū)別對待。

我們在參照腦卒中康復(fù)開始時間的同時，密切觀察本組患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者多數(shù)能在3天內(nèi)恢復(fù)生命體征穩(wěn)定。在術(shù)后7天，幾乎所有患者都能恢復(fù)意識，達到Glasgow昏迷量表評分12分以上。因此，在術(shù)后7~14天開始康復(fù)治療是比較適宜的時間。

本研究兩組患者在術(shù)后的生命體征均平穩(wěn)，兩組比較，癲癇發(fā)作無統(tǒng)計學(xué)差異，康復(fù)組沒有骨折發(fā)生，沒有造成軟組織損傷而出現(xiàn)疼痛。本組患者無一例因早期康復(fù)而病情惡化。我們認為，嚴格掌握康復(fù)的適應(yīng)征是保證安全的重要原則。根據(jù)患者的病情嚴重程度、手術(shù)的類型、是否伴有意識障礙或昏迷、有無內(nèi)科并發(fā)癥等決定是否可以給予康復(fù)治療。

3.4?需要注意的問題

由于癲癇患者的特殊性，我們認為術(shù)后早期，不宜進行過多主動運動。早期康復(fù)的內(nèi)容應(yīng)以預(yù)防繼發(fā)合并癥，維持關(guān)節(jié)活動范圍等為主。個體化的治療方案也非常重要。應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況制定適宜的治療方案。華盛頓大學(xué)癲癇中心的研究也認為，癲癇手術(shù)后不應(yīng)進行劇烈的主動活動，也不宜過快恢復(fù)工作。

在治療過程中應(yīng)積極處理高血壓、癲癇發(fā)作等情況。如有病情加重應(yīng)及時終止康復(fù)治療。

3.5?下一步研究方向

設(shè)計RCT研究，比較康復(fù)與不康復(fù)的短期、長期療效，探討康復(fù)治療的有效性，規(guī)范化康復(fù)治療方案的建立等。

4.?結(jié)論

難治性癲癇患者手術(shù)后早期進行合理的康復(fù)治療不會造成患者病情加重，也不會誘發(fā)更多的癲癇發(fā)作，因此是安全的，可以在神經(jīng)外科推廣。

(參考文獻略)