日日操夜夜,久久久国产一区二区三区,亚洲国产成人精品福利在线观看,国产色青青视频在线观看撒

宋明 戰(zhàn)祥新 吳斌 張亞卓

1893年，Mikulicz將玻璃管插入側(cè)腦室，另一端置于皮下，這是早的永久性分流管，術(shù)后患者頭圍明顯縮小。到上世紀(jì)70年代，腦室一腹腔分流術(shù)已成為治療腦積水的常用手段。隨著腦室一腹腔分流手術(shù)的普及，分流手術(shù)并發(fā)癥逐漸增多，正確認(rèn)識(shí)和處理各種術(shù)后并發(fā)癥對(duì)提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

一、腦室一腹腔分流術(shù)的常見并發(fā)癥

1.分流管堵塞、移位、斷裂和脫出：

表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和嗜睡，還可出現(xiàn)癲癇、腹部假性囊腫、腦神經(jīng)麻痹、視力損害、脊髓空洞和癱瘓等。分流術(shù)后1年內(nèi)，分流管堵塞率高達(dá)40%。Tuli等總結(jié)839例腦積水患者進(jìn)行1183次分流術(shù)的資料，其中1例患者進(jìn)行30次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)分流管堵塞與第1次分流手術(shù)時(shí)患者的年齡、腦積水病因和上次分流手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。第1次分流手術(shù)時(shí)患者年齡越小，分流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)越大。分流管近端梗阻多與引流過度有關(guān)，根據(jù)堵塞部位，分流管堵塞分為近端堵塞、分流泵堵塞和遠(yuǎn)端堵塞。近端堵塞多見，在分流管調(diào)整術(shù)患者中，近端堵塞約占半數(shù)，多為脈絡(luò)叢、腦組織碎屑、纖維素和血塊堵塞管道。分流術(shù)后腦室內(nèi)壓力下降，室管膜或脈絡(luò)叢等被吸入分流管的側(cè)孔，導(dǎo)致近端堵塞。分流術(shù)后，正顱壓腦積水患者腦室輕度縮小或無變化，分流管堵塞機(jī)會(huì)少。腦脊液蛋白含量增高和感染是分流泵堵塞的常見原因。遠(yuǎn)端梗阻多與大網(wǎng)膜包裹、斷裂、移位或形成囊腫有關(guān)。此外，分流管可發(fā)生移位和斷裂，近端移位進(jìn)入腦組織，出現(xiàn)堵塞;遠(yuǎn)端移位可穿破膀胱、陰道和直腸，甚至脫出體外。

2.分流術(shù)后感染：

較常見，發(fā)生率為3%~29%，約90%發(fā)生在術(shù)后1年之內(nèi)，若引起腦室炎，死亡率高達(dá)30%~40%。致病菌多為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌和大腸桿菌，多源于皮膚表面的菌群，與分流術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。

3.分流管依賴：

分流術(shù)后，患者正常神經(jīng)功能狀態(tài)的維持依賴于分流管保持通暢，終生不能擺脫分流管。

4.引流不足：

術(shù)后患者神經(jīng)功能不好轉(zhuǎn)，甚至加重，可出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、頭痛，cr和MRl提示腦室仍擴(kuò)張。

5.術(shù)后引流過度與裂隙腦室綜合征：

術(shù)后腦脊液流出過多，腦室縮小，基底節(jié)向中線移位，胼胝體下陷，側(cè)腦室前角變窄，甚至出現(xiàn)裂隙腦室綜合征和顱內(nèi)血腫。一些患者顱內(nèi)壓下降，可出現(xiàn)慢性小腦幕切跡上疝，導(dǎo)水管塌陷和閉塞。裂隙腦室綜合征主要表現(xiàn)為由間斷性頭痛持續(xù)lO~30min，腦室窄小，分流泵按壓后充盈緩慢組成的三聯(lián)征。Baskin等報(bào)道，約20%~53%的兒童術(shù)后出現(xiàn)裂隙狀腦室，但只有1%~5%患者出現(xiàn)癥狀。Walker等報(bào)道，分流術(shù)后80%患者出現(xiàn)腦室呈裂隙狀，僅有11.5%患者出現(xiàn)臨床癥狀，約6.5%患者需手術(shù)干預(yù)。嬰兒期進(jìn)行分流的患者，術(shù)后5~lO年之間為發(fā)病高峰。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，Rekate等將裂隙腦室綜合征分為五種類型：(1)間斷低壓性頭痛;(2)分流管近端間斷堵塞;(3)分流管堵塞，但腦室窄小(又稱正容積性腦積水);(4)分流管通暢，顱內(nèi)壓低(腦積水性假瘤綜合征);(5)頭痛與分流管無關(guān)。

6.導(dǎo)水管綜合征：

多見于導(dǎo)水管梗阻患者，視上丘受壓后出現(xiàn)眼球上視困難，會(huì)聚時(shí)出現(xiàn)眼震、眼瞼下陷、視軸偏斜、瞳孔對(duì)光反射和輻輳反射消失，為導(dǎo)水管綜合征。一般地，分流術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)水管綜合征，提示分流管堵塞、引流不足、幕上腦室擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升高。Maroulis等報(bào)道3例分流術(shù)后出現(xiàn)引流過度，腦室呈裂隙，分流管堵塞引起導(dǎo)水管綜合征。導(dǎo)水管綜合征的原因是存在幕上、下壓力差，中腦頂蓋和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)受壓、水腫而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦室隨體位改變而變化：直立位出現(xiàn)引流過度和裂隙腦室綜合征，平臥位出現(xiàn)引流不足和腦室擴(kuò)張。

7.顱骨改變：

過度引流使腦脊液搏動(dòng)減弱，軟骨生長停滯，導(dǎo)致顱縫骨化和顱骨增厚，顱腔容積狹小，裂隙腦室綜合征和顱內(nèi)壓增高。

8.猝死：

多見于無癥狀分流失敗患者，平均10年發(fā)生率為4.5%~11%。

二、分流術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1.選擇合適的分流系統(tǒng)：

選用壓力合適的分流系統(tǒng)，可矯治引流不足和引流過度。使用抗虹吸、可調(diào)壓或重力自調(diào)壓分流系統(tǒng)，都可避免或減少引流過度的發(fā)生，并使腦室保持充盈狀態(tài)，降低分流管腦室端堵塞的發(fā)生率，減少更換分流系統(tǒng)的次數(shù)。一般地，若預(yù)計(jì)患者需長期臥床，可選用定壓的分流系統(tǒng);若患者將來可能恢復(fù)行走，宜選用抗虹吸或可調(diào)壓分流系統(tǒng)。

2.腦室穿刺位置：

腦室穿刺的位置可能與術(shù)后分流管堵塞的發(fā)生率有關(guān)。Farahmand等報(bào)道450例成人腦積水，分流術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)采用右側(cè)額角穿刺，分流管堵塞發(fā)生率為11.6%;采用右側(cè)枕角穿刺，分流管堵塞發(fā)生率為26.5%。Dickerman等分析117例再次行分流術(shù)的患者資料，指出分流管近端堵塞與采用額部或頂部穿刺腦室無關(guān)，而與分流管前端距脈絡(luò)叢的遠(yuǎn)近有關(guān)。常文海等報(bào)道了67例分流術(shù)后近端堵塞，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)分流管尖端位于三角區(qū)、體部和額角的堵塞率分別為48.6%、36.4%和22.7%。

3.分流管堵塞、斷裂、移位的處理：

分流管移位常導(dǎo)致分流管堵塞，分流管脫出常需急診手術(shù)，進(jìn)行調(diào)管或更換分流管。分流管發(fā)生堵塞或斷裂，一些患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，需急診手術(shù)更換分流管;另一些患者無顱內(nèi)壓增高癥狀，嬰幼兒出現(xiàn)頭圍增大，X線檢查提示分流管斷裂或移位，稱為無癥狀型分流失敗，若延誤診治，可引起失明或猝死。對(duì)于無癥狀型分流失敗患者，若CT或MRI顯示腦室無進(jìn)行性擴(kuò)張，同位素腦池造影提示分流管內(nèi)無腦脊液流動(dòng)，則結(jié)扎分流管，密切觀察病情變化。1個(gè)月后，若患者不出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高和腦室進(jìn)一步擴(kuò)張，則拔除分流管。若CT或MRI提示腦室進(jìn)行性擴(kuò)張，應(yīng)積極手術(shù)更換分流管。若分流管堵塞伴腦室縮小，可用螺旋狀單極電凝沿分流管周圍燒灼，分離粘連，注入少量生理鹽水后拔管，再插入新的分流管。Matthew等對(duì)301例分流管堵塞的兒童行分流管調(diào)整術(shù)，其中183例更換整個(gè)分流系統(tǒng)，118例更換分流管近端或遠(yuǎn)端，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于近端梗阻的患者，保留原來遠(yuǎn)端分流管，術(shù)后分流管梗阻率高達(dá)57%;對(duì)于遠(yuǎn)端梗阻的患者，保留分流管近端對(duì)術(shù)后療效無影響。

4.分流術(shù)后感染的處理：

分流術(shù)后感染可引起腦室炎和分流管堵塞，導(dǎo)致分流術(shù)后死亡率升高。治療分流術(shù)后感染的措施包括：立即拔除分流管，放置腦室外引流管，靜脈輸入抗生素，徹底控制顱內(nèi)感染，腦脊液保持無菌狀態(tài)持續(xù)數(shù)天后，重新放置分流管。再次行分流術(shù)時(shí)，若繼續(xù)延用原有分流管的腦室端或腹腔端，尤其是腹腔端，再次感染的機(jī)會(huì)增多。拔出分流管后經(jīng)系統(tǒng)治療，若感染難以控制，可行內(nèi)鏡手術(shù)沖洗腦室，并行第三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)后配合鞘內(nèi)注射抗生素，可取得較好療效。

5.分流管依賴的處理：

Takahashi報(bào)道，對(duì)114例植入可調(diào)壓分流系統(tǒng)的患者，將分流泵壓力逐步上調(diào)至200mmH2O，甚至400mmH2O，觀察6個(gè)月至2年，終68例成功拔除分流管，約占57%。一些分流失敗患者，行內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，并拔出分流管，可擺脫分流依賴。

6.裂隙腦室綜合征：

Baskin等報(bào)道22例裂隙腦室綜合征，5例夾閉分流管3d，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓維持在正常范圍內(nèi)，直接拔除分流管;其余患者拔除分流管后顱內(nèi)壓升高，1例行分流術(shù)，16例行內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)后10例病情明顯好轉(zhuǎn)，不需再行分流術(shù)，終73%的患者成功拔除分流管。Buxton和Punt研究采用顳肌下減壓術(shù)治療伴有顱內(nèi)壓增高的裂隙腦室綜合征，發(fā)現(xiàn)在減壓術(shù)前，平均每例患兒行4.6次分流術(shù)，多30次;在減壓術(shù)后，平均每例患兒行1.0次分流術(shù)，多7次。2004年Rekate提出裂隙腦室綜合征的治療策略：若腦室內(nèi)有分隔，則打通分隔，拔除分流管，行腦室外引流術(shù)。術(shù)后夾閉外引流管，并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。若顱內(nèi)壓不升高，腦室不擴(kuò)張，可拔除外引流管，患者多能耐受無管狀態(tài);若顱內(nèi)壓升高，腦室擴(kuò)張，可拔除外引流管并行內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù);若顱內(nèi)壓升高，腦室不擴(kuò)張，可行腰大池一腹腔分流術(shù);若患者伴有Chiari畸形、軟骨發(fā)育不全或脊柱裂，不適行腰大池一腹腔分流術(shù)，可行枕大池一腦室一腹腔分流術(shù)。對(duì)于顱內(nèi)壓增高、行顳肌下減壓術(shù)無效的患者，可行顱骨擴(kuò)大成形術(shù)，增加顱腔容積，常可緩解頭痛。

7.導(dǎo)水管綜合征的處理：

分流管堵塞的患者出現(xiàn)導(dǎo)水管綜合征表現(xiàn)，若CT和MRI提示腦室擴(kuò)張和導(dǎo)水管閉塞，應(yīng)行第三腦室底造瘺術(shù)，并根據(jù)患者具體情況可同期拔除分流管。若cT或MRI提示腦室呈裂隙狀，應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、磁共振腦脊液電影或腦室造影，確定導(dǎo)水管有無閉塞，并鑒別兩種情況：(1)裂隙腦室綜合征伴引流不足，顱內(nèi)壓升高;(2)裂隙腦室綜合征伴引流過度，顱內(nèi)壓降低。若腦室仍有一定順應(yīng)性，調(diào)高分流泵壓力或更換可調(diào)壓抗虹吸分流系統(tǒng)，術(shù)后調(diào)高分流泵壓力，平衡幕上下壓力差，腦室恢復(fù)擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高癥狀和導(dǎo)水管綜合征表現(xiàn)可緩解。若腦室順應(yīng)性較差，無論腦室擴(kuò)張或縮小都出現(xiàn)癥狀，應(yīng)行內(nèi)鏡下第腦室底造瘺術(shù)，不宜再行分流術(shù)。

8.狹顱癥的處理：

可行顱骨擴(kuò)大成形術(shù)，較顳肌下減壓術(shù)療效好。

隨著對(duì)腦積水發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，新型、功能更全的分流系統(tǒng)問世以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，腦室一腹腔分流術(shù)的應(yīng)用范圍將得到嚴(yán)格控制，越來越多的患者不需終身帶管;另一方面，需行分流術(shù)的患者可根據(jù)病情選擇個(gè)體化的分流系統(tǒng)，避免或減少術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，經(jīng)過不斷調(diào)壓，使一些患者擺脫分流管，恢復(fù)正常生活。