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摘要：鞍區(qū)腫瘤手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，傳統(tǒng)的開 顱手術(shù)和新興的內(nèi)鏡經(jīng)鼻技術(shù)，均存在優(yōu)劣勢，如何 提高腫瘤的切除率、降低術(shù)后并發(fā)癥始終是鞍區(qū)腫瘤 外科治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。本文對鞍區(qū)腫瘤的發(fā)展現(xiàn)狀、 手術(shù)入路、神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤技術(shù)、 鞍底重建等進(jìn)行闡述，并對鞍區(qū)腫瘤的外科治療的發(fā) 展方向進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；鼻蝶入路；鞍區(qū)；腫瘤；手術(shù) 鞍區(qū)腫瘤由于病變位置深在、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，歷 來是神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)。鞍區(qū)常見腫瘤包括：垂體 腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤、拉克氏囊腫等。 隨著手術(shù)理念不斷更新、顯微手術(shù)技術(shù)的不斷完善、 手術(shù)設(shè)備的更新迭代，鞍區(qū)腫瘤的外科治療越來越朝 微創(chuàng)方向發(fā)展。

1?鞍區(qū)腫瘤的發(fā)展及現(xiàn)狀

早期由于檢查設(shè)備的欠缺，鞍區(qū)腫瘤患者就診時(shí)通常癥狀較重、腫瘤體積較大。早期的鞍區(qū)腫瘤多采 用開顱手術(shù)，術(shù)式包括額下入路、翼點(diǎn)入路等，后期 通過不斷改良，演變的術(shù)式有額外側(cè)入路、額底縱裂 入路、眉弓鎖孔入路、改良翼點(diǎn)入路等。額下入路最 早由 Cushing 提出，主要適用于鞍區(qū)腫瘤的探查和 切除。該入路主要利用第一間隙，從縱軸方向直視蝶 鞍從而達(dá)到切除腫瘤的目的。部分位于蝶鞍的腫瘤， 如顱咽管瘤、垂體腺瘤等，由于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)等 阻擋，且早期神經(jīng)外科手術(shù)器械較為落后，鞍內(nèi)部分 腫瘤往往成為死角和盲區(qū)、容易殘留。翼點(diǎn)入路由 Yasargl 于上世紀(jì) 70 年代提出并大力推廣。該入路 通過磨除蝶骨嵴獲得骨性空間，銳性打開側(cè)裂，從而 能夠獲得從側(cè)方顯露鞍區(qū)腫瘤的視角。此入路的操作 空間多為第 1 間隙和第 2 間隙。此入路的盲區(qū)多為鞍 內(nèi)、三腦室等。在此 2 個(gè)最為重要的手術(shù)入路基礎(chǔ)上， 后經(jīng)過歷代學(xué)者通過磨除鞍結(jié)節(jié)、前床突、視神經(jīng)管、 眶上裂，打開終板及改良骨窗大小等，演變出了許多 處理鞍區(qū)腫瘤的入路。Reisch 等于 2003 年報(bào)道眶上鎖孔入路手術(shù)技巧，該入路通過門鏡效應(yīng)能夠顯露 術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、終板以及對側(cè)結(jié)構(gòu)；鎖孔 入路切除鞍區(qū)腫瘤對術(shù)者的顯微技術(shù)、手術(shù)室條件 等要求較為苛刻，此入路已日臻成熟。額底縱裂入 路是近十余年許多學(xué)者較為推崇的切除鞍區(qū)腫瘤的 手術(shù)入路，尤其是三腦室型顱咽管瘤、侵襲性垂體 腺瘤等。該入路通過前縱裂天然裂隙，可直視下處 理累及雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、垂體柄并向鞍旁方向 生長的腫瘤，并可打開終板切除突入三腦室內(nèi)的腫 瘤，但該入路亦有不少弊端，如需要分離雙側(cè)大腦 前動(dòng)脈 A2 段、操作時(shí)對前交通動(dòng)脈復(fù)合體的損傷、 視交叉底面為視野盲區(qū)等問題。 

1979 年，Hardy 報(bào)道了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇切 除垂體腺瘤，從此拉開了經(jīng)鼻蝶切除鞍區(qū)腫瘤新的 輝煌篇章。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，經(jīng)鼻蝶入路切除 鞍區(qū)腫瘤具有非常多的先天優(yōu)勢，如：利用鼻腔天 然生理通道操作、手術(shù)損傷小，直達(dá)鞍區(qū)病變、能 夠直視下處理視交叉底面的腫瘤等。早期由于照明 及手術(shù)器械的限制，經(jīng)鼻蝶入路通常限于垂體腺瘤、 拉克氏囊腫等鞍膈下型病變的切除。Jankowski 等 于 1992 年第 1 次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻蝶入路切除 垂體腺瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡具有充足的照明、能夠抵近觀察、 更寬廣的視角及操作空間等先天優(yōu)勢，利用鼻腔自 如通道，與以往復(fù)雜的開顱手術(shù)相比，能夠?qū)⑽恢?深在鞍區(qū)腫瘤變成一個(gè)內(nèi)鏡下的凸面腫瘤。神經(jīng)內(nèi) 鏡能夠直視下銳性分離和切除累及下丘腦、垂體柄、 Willis 血管環(huán)的病灶。對累及海綿竇內(nèi)的腫瘤，如 侵襲性垂體腺瘤，既往開顱手術(shù)很難切除干凈且損 傷較大，神經(jīng)內(nèi)鏡可以經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)入海綿竇內(nèi)、 跨過頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行全部切除，但對于質(zhì) 地硬韌、血供極為豐富的侵及海綿竇的鞍區(qū)腫瘤， 神經(jīng)內(nèi)鏡亦很難操作。斜坡脊索瘤通常會(huì)累及蝶鞍 區(qū)并侵及包繞頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)的開顱 手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路不僅能夠切除中線 部分的腫瘤，亦能切除鞍旁海綿竇、翼腭窩、上頜 竇等部位的腫瘤，優(yōu)勢非常明顯，其亦成為目前治 療脊索瘤的主要外科方法。

Jho 等在 1997 年首先報(bào)道了經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng) 鼻蝶入路切除鞍上顱咽管瘤。目前國內(nèi)外一些大的 神經(jīng)外科中心，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路已成為治療顱 咽管瘤最為常用的手術(shù)方法，尤其是呈中線型生長 的顱咽管瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡能沿垂體 -垂體柄 -下丘腦 -三腦室縱軸操作，充足的照明及抵近觀察下能夠直 視化切除腫瘤，銳性分離并保護(hù)下丘腦、視交叉、 垂體柄、后交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。

目前的鞍區(qū)腫瘤外科治療已朝多學(xué)科合作、多 元化、個(gè)體化、微創(chuàng)化等方向發(fā)展。傳統(tǒng)的開顱手 術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤，仍具有不可撼動(dòng)的地位，經(jīng)第一、 二間隙是絕大多數(shù)鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的必選路徑。越來 越多神經(jīng)外科中心，在開展神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切 除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤并取得了良好的效果。多模態(tài)神經(jīng) 導(dǎo)航、術(shù)中實(shí)時(shí) MRI、接觸式激光刀、3D 打印、 復(fù)合手術(shù)室等新技術(shù)新方法大大提高了此類腫瘤的 手術(shù)安全性，能夠提高腫瘤的切除率、避免損傷頸 內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。一些鞍區(qū)少見腫瘤， 如生殖細(xì)胞類腫瘤、視路膠質(zhì)瘤等，立體定向穿刺 活檢成為此類病變的主流外科治療方法，明確病理 后輔助放化療。但是對于一些復(fù)雜難治性鞍區(qū)腫瘤， 如巨大侵襲性垂體腺瘤、復(fù)發(fā)顱咽管瘤、復(fù)發(fā)脊索 瘤等，此類外科手術(shù)復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥多，治療挑 戰(zhàn)仍很大。

2?內(nèi)鏡技術(shù)及鞍底重建

1992 年全球出現(xiàn)了首例單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶 入路切除垂體腺瘤。隨著全世界醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步， 內(nèi)鏡技術(shù)取得長足發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡處理鞍區(qū)腫瘤， 具有以下優(yōu)勢：①利用鼻腔自如通道，直達(dá)鞍區(qū)病 變，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，不用牽拉腦組織，手術(shù) 時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕；②照明充足，視野清晰，能 夠多角度多方面觀察病變及周圍結(jié)構(gòu)；③能夠抵近 觀察和處理病理病變。Park 等總結(jié)了 116 例內(nèi)鏡下 經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤的臨床資料，發(fā)現(xiàn)此方法 能夠改善患者術(shù)后視力及降低術(shù)后并發(fā)癥。2007 年 國內(nèi)魯曉杰等首次報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路治療顱 咽管瘤，亦取得了良好的效果。內(nèi)鏡超高清直視下 分離腫瘤與下丘腦、視交叉底面、垂體柄、后交通 動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的粘連處，這些操作在顯微鏡開顱 手術(shù)通常是非常艱難且難以實(shí)現(xiàn)的。目前的成像技 術(shù)已經(jīng)能夠?qū)@微圖像與神經(jīng)內(nèi)鏡圖像同時(shí)同步顯 示在手術(shù)室液晶顯示屏上，術(shù)者能夠同時(shí)對兩種圖 像進(jìn)行觀察和對比分析。雙鼻腔通道操作、雙人四 手技術(shù)以及氣動(dòng)臂的普及，使得內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切 除鞍區(qū)腫瘤能夠在越來越多的地區(qū)得以開展。

對于一些體積巨大、累及范圍較廣、侵及顱底 重要結(jié)構(gòu)的鞍區(qū)腫瘤，內(nèi)鏡技術(shù)亦顯示出了巨大優(yōu) 勢。比如開顱手術(shù)切除蝶鞍區(qū)巨大垂體腺瘤時(shí)，部 分腫瘤位于鞍內(nèi)、海綿竇等顯微鏡視野盲區(qū)，術(shù)者 可以輔助神經(jīng)內(nèi)鏡予以進(jìn)一步切除殘余病灶；有很 多術(shù)者采用幕上開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻，兩組手術(shù)人員 同時(shí)進(jìn)行切除巨大侵襲性無功能型垂體腺瘤，亦取 得了很好的治療效果。介入神經(jīng)外科的發(fā)展，亦推 動(dòng)了內(nèi)鏡技術(shù)和鞍區(qū)腫瘤治療的進(jìn)步。有些復(fù)雜的 鞍區(qū)腫瘤，經(jīng)常累及頸內(nèi)動(dòng)脈的咽旁段、海綿竇段， 腫瘤侵蝕并包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中若誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈往 往是致命的結(jié)果。密網(wǎng)支架的發(fā)明、復(fù)合手術(shù)室的 推廣應(yīng)用，經(jīng)鼻多功能超聲探頭、多模態(tài)術(shù)中實(shí)時(shí) 導(dǎo)航等新技術(shù)，能夠顯著降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。 對于一些富血運(yùn)的鞍區(qū)腫瘤，如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、孤 立纖維腫瘤等，術(shù)前行介入栓塞減少腫瘤血供，能 夠大大提高腫瘤切除的安全性。 

腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除 鞍區(qū)腫瘤時(shí)要極力避免的 2 個(gè)并發(fā)癥，故鞍底重建 是此類手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。針對低流量腦脊液漏， 多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用自體脂肪、闊筋膜、人工硬腦膜、 醫(yī)用膠等進(jìn)行多層顱底重建，而對于高流量腦脊液 漏則建議應(yīng)用帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行多層顱底重建 修補(bǔ)。2006 年 Hadad 等首次報(bào)道帶蒂鼻中隔黏膜 瓣修補(bǔ)技術(shù)，此辦法大大提高了腦脊液漏修補(bǔ)的成 功率，其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率可降低至 5％以下。 Totten 等總結(jié)了鞍底重建修補(bǔ)技術(shù)的要點(diǎn)：①術(shù)中 鞍區(qū)止血要確切，術(shù)后鞍區(qū)滲血或血腫，會(huì)向下方 推擠破壞鞍底重建結(jié)構(gòu)。②多層顱底重建可采用浴 缸塞技術(shù)。鞍內(nèi)填塞適量的脂肪或肌肉，填塞過多 會(huì)壓迫視神經(jīng)及視交叉，填塞過少會(huì)導(dǎo)致重建失敗。 ③采用帶蒂鼻黏膜瓣、闊筋膜修補(bǔ)時(shí)，要平鋪鞍底 且無褶皺，然后再輔以生物蛋白膠。④用碘仿紗條 填塞術(shù)腔，膨脹海綿填塞鼻腔。內(nèi)鏡下鼻內(nèi)打結(jié)硬 膜縫合技術(shù)亦有助于顱底重建。有很多學(xué)者報(bào)道神 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)后采用鼻中隔骨瓣聯(lián)合帶蒂鼻中隔 黏膜瓣進(jìn)行顱底重建，可以降低腦脊液漏和顱內(nèi)感 染的發(fā)生率。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底重建時(shí)應(yīng)遵循以下原則： ①術(shù)中要明確腦脊液漏口的位置，使用自體組織或 人工材料封閉原始漏口；②對封堵材料要提供穩(wěn)固 的顱底支撐，防止腦脊液搏動(dòng)對封閉漏口造成持續(xù) 沖擊，導(dǎo)致修補(bǔ)失??；③帶蒂翻轉(zhuǎn)的自體鼻黏膜瓣 要足夠大以保證充分覆蓋顱底，且要保證鼻黏膜瓣有充足的血運(yùn)?？煽康娘B底重建技術(shù)是經(jīng)鼻內(nèi)鏡鞍 區(qū)腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵步驟，不斷升級更新的人工修補(bǔ) 材料及經(jīng)鼻縫合器等為其提供更好的支撐。

3?挑戰(zhàn)與展望

鞍區(qū)腫瘤的外科治療，目前仍具有很大挑戰(zhàn)。 顱咽管瘤不論是采用開顱手術(shù)亦或是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手 術(shù)，均存在手術(shù)盲區(qū)和死角，腫瘤的殘留是顱咽管 瘤高復(fù)發(fā)率的重要原因。如何保留被腫瘤浸潤破壞 的垂體柄、如何保護(hù)殘存的正常下丘腦組織、如何 切除侵入海綿竇內(nèi)生長并包繞其內(nèi)血管神經(jīng)的腫瘤， 巨大鞍內(nèi)鞍上型顱咽管瘤廣泛侵蝕破壞前顱窩底骨 質(zhì)、術(shù)后如何顱底重建、術(shù)后的內(nèi)分泌治療等，是 目前顱咽管瘤外科治療的困境。腫瘤發(fā)生機(jī)制以及 分子靶向藥物研發(fā)進(jìn)展，為顱咽管瘤提供新的治療 辦法。釉質(zhì)表皮型顱咽管瘤與 CTNNB1 基因外顯子 3 點(diǎn)突變相關(guān)。CTNNB1 基因突變可使 β 鏈蛋白磷 酸化和降解受阻，導(dǎo)致細(xì)胞核質(zhì)內(nèi) β 鏈蛋白沉積， 進(jìn)一步激活 WNT/β 連環(huán)蛋白（β-catenin）信號(hào)轉(zhuǎn) 導(dǎo)通路，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。維莫德吉是 SHH 信號(hào)轉(zhuǎn) 導(dǎo)通路抑制劑，研究顯示，其可能對釉質(zhì)表皮型顱 咽管瘤治療有效。 

侵及海綿竇的垂體腺瘤、腦膜瘤等，腫瘤通常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)， 尤其是質(zhì)地硬韌、血供豐富的腫瘤，目前的腫瘤全 切率也不盡如人意，且術(shù)后往往伴隨較高的神經(jīng)功 能障礙。對于包繞重要結(jié)構(gòu)的殘余腫瘤，不斷發(fā)展 的放射治療技術(shù)為其提供了新的選擇。Minniti 等 在對分次立體定向放射治療大型無功能型侵襲性 垂體腺瘤研究中發(fā)現(xiàn)，對 68 例殘留或復(fù)發(fā)的直徑 >3cm 的患者行立體定向放療，其 5 年局部控制率 為 91％，10 年局部控制率為 91％。 

智能機(jī)器人在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中具有很大潛力， 術(shù)者可以通過指令來調(diào)整視野范圍，可以精確地在 遠(yuǎn)程進(jìn)行遙控手術(shù)。新材料和新技術(shù)的發(fā)明，將來 也會(huì)使鞍底重建變得越來越簡單和可靠。經(jīng)鼻內(nèi)鏡 手術(shù)通過鼻腔進(jìn)行操作，狹小的空間限制了器械的 使用，未來手術(shù)工具的革命必定會(huì)顛覆現(xiàn)有的手術(shù) 認(rèn)知。未來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及新藥的不斷研發(fā)，也 必將為鞍區(qū)腫瘤的外科治療帶來更多的選擇。

盡最大限度地切除腫瘤，盡最大限度地保留功 能，是所有鞍區(qū)腫瘤手術(shù)始終要追求的目標(biāo)。