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意識(shí)障礙（disorders of consciousness, DoCs） 是喚醒和意識(shí)方面的神經(jīng)精神障礙，通常由創(chuàng)傷、 中風(fēng)或缺氧引起。意識(shí)障礙包括昏迷、植物狀態(tài) （vegetative state, VS）和微意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state, MCS）。神經(jīng)外科方面，顱骨成形術(shù)、 分流術(shù)以及神經(jīng)調(diào)控手術(shù)對(duì)意識(shí)障礙是三把利刃，根 據(jù)每個(gè)患者的不同情況，予以個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)。 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科近期治療的 一名腦梗死后兩次腦出血意識(shí)障礙的患者，經(jīng)過分流、 脊髓電刺激術(shù)（spinal cord stimulation, SCS）以 及顱骨成形術(shù)，明顯改善了患者的意識(shí)水平。

病例一 

Part.01? 一般情況 

患者，女，41 歲，2021 年 12 月 2 日因突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力，言語障礙，進(jìn)行性加重，就診于昆 明某醫(yī)院，完善檢查后考慮急性腦梗塞，急診行“全 腦血管造影術(shù) + 左側(cè)頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張 + 支架植入術(shù)”， 術(shù)中見左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 C1 段夾 層并管腔閉塞，手術(shù)順利，管腔通暢良好，術(shù)后見左 側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，暫予以保守觀察，手術(shù)當(dāng)晚突 然出現(xiàn)瞳孔散大，行頭部 CT 提示中線結(jié)構(gòu)明顯向右 側(cè)移位，腦疝形成，12 月 3 日急診行顱內(nèi)血腫清除 + 去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情危重，呼吸機(jī)輔助呼吸，后 因肺部炎癥加重行氣管切開，積極對(duì)癥治療后生命體 征逐漸平穩(wěn)，但自介入手術(shù)后患者意識(shí)未恢復(fù)清醒。 后續(xù)患者家屬積極努力予以康復(fù)治療，于 2022 年 2 月做高壓氧期間再次出血，明確病情后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不建 議進(jìn)一步處理，予以保守治療，出血后患者意識(shí)障礙 進(jìn)一步加深。為求診治，來首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī) 院，以“意識(shí)障礙”收入院。

入院查體：意識(shí)障礙，查體不配合，氣管切開狀 態(tài)，鼻飼狀態(tài)，不能言語，雙瞳左：右 =5mm： 2.5mm，左側(cè)對(duì)光反射消失，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，四 肢無自主活動(dòng)，四肢肌張力增高，雙上肢肢體肌力 I 級(jí)， 雙下肢 0 級(jí)。左額顳頂顱骨缺損，大小約 10×12cm。

Part.02? 術(shù)前評(píng)估

1. 頭 CT 平掃：左側(cè)大面積軟化灶，左側(cè)顱骨缺 損，腦積水（圖 1）。

圖 1?頭 CT 示左側(cè)大面積軟化灶，左側(cè)顱骨缺損，腦積水

2.CRS-R 評(píng)分：2 分（聽覺：1 分，視覺：0 分， 運(yùn)動(dòng)：0分，言語反應(yīng)：0分，交流：0分，喚醒度：1分） 

3. 聽覺誘發(fā)電位：左側(cè)異常（I、III、V 波潛伏 期延長(zhǎng)），右側(cè)大致正常。 軀 體 感 覺 誘 發(fā) 電 位（SSEP）：右 側(cè) 正 中 神 經(jīng) SSEP（N20 波分化差、潛伏期延長(zhǎng)、波幅減低）， 左側(cè)正中神經(jīng) SSEP 正常范圍。 

4. 腦功能監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告：于 Cz、Fz 可見 MMN 波 形 分 化 良 好， 潛 伏 期 152-202ms， 波 幅 1.61- 3.06uV，提示意識(shí)狀態(tài)為微意識(shí)狀態(tài)（圖 2）。

圖2 于 Cz、Fz 可 見 MMN 波 形 分 化 良 好， 潛 伏 期 152-202ms，波幅 1.61-3.06uV

5. 視頻腦電（4h）：間歇期：1. 背景活動(dòng)減弱， 左側(cè)半球；2. 慢波活動(dòng)增多（持續(xù)性），左側(cè)半球 >右側(cè)半球；3. 癲癇樣放電，腦區(qū)性，左側(cè)額、中央 區(qū)著。睡眠：未見典型睡眠期波形（圖 3）。

圖 3 間歇期：1. 背景活動(dòng)減弱，左側(cè)半球；2. 慢波活動(dòng)增多（持 續(xù)性），左側(cè)半球 > 右側(cè)半球；3. 癲癇樣放電，腦區(qū)性，左側(cè)額、 中央?yún)^(qū)著

活化實(shí)驗(yàn)：睜閉眼：欠合作；壓眼眶刺激：出現(xiàn) 快速眼瞼眨動(dòng)；壓人中刺激：未見反應(yīng)；壓食指刺激： 未見反應(yīng)；瞳孔對(duì)光反射：雙側(cè)反射遲鈍。

Part.03? 會(huì)診與手術(shù)

經(jīng)中心討論，考慮患者腦積水，顱骨缺損處腦組 織膨出，同時(shí)患者身體狀況較差，不能耐受多次手術(shù)， 于 2023-××-×× 一期行腦室腹腔分流術(shù)降顱壓， 同 時(shí) 行 脊 髓 電 刺 激 器 植 入 術(shù)（spinal cord stimulation, SCS）。

圖 4 置良好 ?腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后復(fù)查 CT，未見出血，分流管腦室端位

圖 5?左圖：術(shù)前根據(jù)頸椎 CT 三維重建棘突形態(tài)確定頸 5 棘突（藍(lán) 色箭頭）右圖：術(shù)中咬除頸 5 棘突及椎板，電極從咬除的頸 5 椎 板處進(jìn)入，放于頸 2- 4 硬膜外（紅色箭頭）

Part.04? 術(shù)后程控與預(yù)后

術(shù)后開始刺激，使用雙排觸點(diǎn)的外科電極和刺 激器進(jìn)行治療。開機(jī)模式為 A 組與 B 組交替進(jìn)行，A 組模式開機(jī)后可見患者雙上肢以頸闊肌為主的抖動(dòng)， B 組模式開機(jī)后可見雙上肢肌張力改變。 

CRS-R 評(píng)分：6 分（聽覺：2 分，視覺：2 分，運(yùn)動(dòng)： 0 分，言語反應(yīng)：0 分，交流：0 分，喚醒度：2 分）。

患者顱內(nèi)壓力下降，膨出腦組織回落，2 周后行 顱骨修補(bǔ)術(shù)。

圖 6?刺激參數(shù)設(shè)置

圖 7?顱骨修補(bǔ)術(shù)后復(fù)查頭部 CT 良好

術(shù)后 3 周復(fù)查腦電圖：視頻腦電（4h）：間歇 期：1. 背景活動(dòng)減弱，左側(cè)半球；2. 未記錄到癲癇 樣放電?；罨瘜?shí)驗(yàn)：睜閉眼：欠合作；壓眶刺激：出 現(xiàn)躲避；壓人中刺激：出現(xiàn)躲避；壓食指刺激：出現(xiàn) 躲避；聲音刺激：出現(xiàn)眨眼反應(yīng)；睡眠：可見頂部尖 波，12-14 次 / 秒紡錘波；左側(cè)紡錘活動(dòng)減弱。

Part.05? 治療效果

患者治療后意識(shí)水平明顯提高，CRS-R 量表評(píng) 分從 2 分提高至 6 分，腦電圖明顯改善，記錄到的慢 波活動(dòng)明顯減少，未記錄到癲癇樣放電。

圖 8 術(shù)后腦電圖：視頻腦電（4h）：間歇期：1. 背景活動(dòng)減弱,左側(cè)半球；2. 未記錄到癲癇樣放電 ?

Part.06? 討論

1. 顱骨成形術(shù)、分流術(shù)以及神經(jīng)調(diào)控手術(shù)對(duì)意 識(shí)障礙是三把利刃，顱骨成形術(shù)和分流術(shù)有助于穩(wěn) 定患者顱內(nèi)狀態(tài)，促進(jìn)患者恢復(fù)。在本例中使用的 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) SCS 促醒機(jī)制是在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 的起始部增強(qiáng)意識(shí)沖動(dòng)的輸入，且能調(diào)節(jié)大腦供血 及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)患者意識(shí)水平提高。

2. SCS 的重點(diǎn)在于術(shù)前對(duì)患者意識(shí)水平的評(píng) 估，包括大腦結(jié)構(gòu)、腦電圖、誘發(fā)電位等，以及術(shù) 后刺激參數(shù)的調(diào)試。已發(fā)表的研究報(bào)道提出，SCS 在中高頻段（50-100Hz）的刺激效果較好，在低 頻段（5-20Hz）也是一個(gè)有效的刺激范圍。最近的 研究再次證實(shí)，SCS 的 5Hz 和 70Hz 電刺激具有更 好的臨床療效。我們使用 5Hz 和 70Hz 兩個(gè)頻率， 210us 脈寬，兩個(gè)頻率根據(jù)每個(gè)患者反應(yīng)情況設(shè)置 個(gè)體化的刺激強(qiáng)度。 

3. Giuseppe Maria Della Pepa 等回顧分析 了全球 308 例 VS 患者接受 SCS 治療，51.6% 的患 者臨床癥狀得到改善，對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)也得到改 善。3 項(xiàng)研究報(bào)告了 53 名 MCS 患者，SCS 的有效 率為 63%。同時(shí) SCS 治療 DoCs 不良事件發(fā)生率為 8.1%，具有相當(dāng)高的療效和安全性。

Part.07? 展望

目前已有的研究表明 SCS 對(duì)于治療意識(shí)障礙 具有明確的療效，且具有較高的手術(shù)安全性。首都 醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院在對(duì)意識(shí)障礙病人的術(shù)前評(píng) 估、手術(shù)治療及術(shù)后程控具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。正如這 位病人，在我們正確的評(píng)估及合理的手術(shù)安排下， 病人意識(shí)水平得到明顯提升，且在隨后根據(jù)患者反 應(yīng)調(diào)整的 SCS 刺激下，相信患者的意識(shí)水平將不 斷提高。