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眾所周知，開顱方式與手術(shù)入路的選擇是腦外手術(shù) 成功的關(guān)鍵。而每個(gè)術(shù)者對(duì)手術(shù)理念、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和其 對(duì)相應(yīng)解剖的掌握與理解均有不同，故腦外手術(shù)入路的 選擇與設(shè)計(jì)很難標(biāo)準(zhǔn)化或以簡(jiǎn)潔的闡述。如若能找到一 個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)的“坐標(biāo)原點(diǎn)”來(lái)建立一個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系，從而 為“一組”手術(shù)入路的設(shè)計(jì)進(jìn)行說(shuō)明并可簡(jiǎn)要定義之， 那么，這對(duì)規(guī)范開顱操作、順暢術(shù)者間交流(用語(yǔ)涵義)及由此更深入的理解手術(shù)解剖本身，都會(huì)有所裨益的。 “橫乙角”是本文對(duì)橫竇-乙狀竇交界拐角的簡(jiǎn)稱。此硬膜靜脈竇交界拐角的解剖位置比較恒定，也很特 殊。即橫竇向外走行“頂”至乳突根部(星點(diǎn))后，突然曲折幾乎90°角，再垂直向下延伸為乙狀竇。一般認(rèn)為， 解剖上：其大致對(duì)應(yīng)著是顱蓋骨的星點(diǎn);此外，其也是labbe's靜脈、顳底靜脈和巖上竇等諸靜脈系的匯入處。 所以，橫乙角具備了：1，易于切口設(shè)計(jì)定位(耳后星點(diǎn))。2，是橫竇外側(cè)的參照點(diǎn)(幕上下)。3，亦是確定乙狀 竇起始的關(guān)鍵“地標(biāo)”(乙狀竇前后)。故而，“橫乙角-星點(diǎn)”順理成章的成為了闡述界定諸多與此解剖位點(diǎn)相 關(guān)手術(shù)入路的坐標(biāo)原點(diǎn)。 以右側(cè)“橫乙角”作為原點(diǎn)，做一“十字”手術(shù)坐標(biāo)系為例。橫坐標(biāo)原點(diǎn)左邊沿橫竇止于竇匯;原點(diǎn)右邊向 前水平延伸，經(jīng)外耳道上緣及顴弓根部止于蝶骨嵴外側(cè)?？v坐標(biāo)原點(diǎn)下方為乙狀竇;原點(diǎn)上方垂直向上延至頂 后止。由是可以看出：【橫坐標(biāo)】原點(diǎn)以上為幕上;原點(diǎn)以下為幕下。【縱坐標(biāo)】原點(diǎn)左邊為乙狀竇后;原點(diǎn)右邊 為乙狀竇前。進(jìn)一步，就確定出坐標(biāo)的四個(gè)象限。以逆時(shí)針為序，各個(gè)象限順次為：〖左上部，A區(qū)限〗幕上之枕 葉;〖左下部，B區(qū)限〗幕下之小腦半球(乙狀竇之后);〖右下部,C區(qū)限〗幕下之乙狀竇之前(巖骨trautmann 三角);〖右上部,D區(qū)限〗幕上之顳葉。

一旦有了以“橫乙角”為原點(diǎn)設(shè)定形成的這個(gè)手 術(shù)坐標(biāo)系，即可對(duì)以“橫乙角”為中心的廣大區(qū)域 (幕上下、竇前后)所涉及的各類術(shù)式與入路做一系 統(tǒng)而簡(jiǎn)明的梳理考察，從而加深對(duì)手術(shù)解剖的理解， 使入路選擇更為有據(jù)可依，開顱更加精準(zhǔn)確定，表 達(dá)清晰少生歧義。

下面簡(jiǎn)要羅列一下此手術(shù)坐標(biāo)系內(nèi)之各象限之 重要手術(shù)入路。 一、左上象限，A區(qū)限 1、枕顳開顱 骨瓣下緣至橫竇水平，外緣達(dá)“橫 乙角”(坐標(biāo)原點(diǎn))，內(nèi)緣距中線(竇匯)2.5-3cm。 術(shù)中靠外側(cè)(橫乙角)抬起枕葉，多由枕靜脈(多呈 叢狀)與橫乙角-labbe's靜脈間隙進(jìn)入，可直達(dá)中腦 背外側(cè)區(qū)域。 2、Poppen入路 骨窗下緣仍亦至橫竇水平(或 稍越過(guò))，內(nèi)緣達(dá)中線(竇匯)，外緣距坐標(biāo)原點(diǎn)(橫 乙角)2.5-3cm。由竇匯與枕靜脈間隙進(jìn)入，抬起枕 葉，經(jīng)枕下小腦幕間到達(dá)三室后區(qū)域。 簡(jiǎn)而言之，“枕顳開顱”靠外抵至坐標(biāo)原點(diǎn)(橫 乙角)，利用橫乙角之labbe's靜脈與枕靜脈間隙進(jìn)入枕下；而Poppen入路靠?jī)?nèi)，到達(dá)中線（竇匯），利 用枕靜脈與竇匯間隙進(jìn)入枕下。兩個(gè)入路開顱范圍 多有重疊，只是進(jìn)入間隙有異，手術(shù)軸向不同。 二、左下象限，B區(qū)限 1、CPA開顱（乙狀竇后入路、星點(diǎn)入路） 主要 手術(shù)軸向：a，內(nèi)聽道-巖尖區(qū)域。b，頸靜脈孔-枕大 孔區(qū)域。c，由幕下-小腦山坡進(jìn)入至橋腦上-中腦下 背外側(cè)區(qū)域。 2、遠(yuǎn)外側(cè)入路（髁后、髁上、髁旁） 顯露寬 闊，適用面廣，操作可泛及顱內(nèi)外。顱內(nèi)主要針對(duì)延 頸枕大孔區(qū)域（腹側(cè)），亦可抵達(dá)四室內(nèi)、中橋腦腹 側(cè)甚至可及鞍上；顱外需磨除頸靜脈突（必要時(shí)打 開舌下神經(jīng)管），主要處理頸靜脈孔區(qū)（舌下神經(jīng) 管）在顱外之臨近區(qū)域及巖骨底部（內(nèi)聽道迷路以 下）頸內(nèi)動(dòng)脈管下方以至巖尖，也可觸及咽旁間隙。 廣義的講，其他后顱凹手術(shù)入路，如后正中開 顱、旁正中開顱（我亦稱為近外側(cè)入路）和極外側(cè)入 路等，均可歸入本象限手術(shù)入路內(nèi)。 三、右下象限，C區(qū)限 1、經(jīng)典乙狀竇前入路 入路的全稱我以為應(yīng)名 之為“乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路”更為準(zhǔn)確，如此才 較為貼切便于理解。骨窗范圍：顳枕+CPA，并移除 巖骨外側(cè)（外耳道上緣）+trautmann三角（外耳道 后緣）骨質(zhì)。手術(shù)之核心區(qū)域包括從后上方暴露外耳 道后緣-乙狀竇前及外耳道上緣-顴弓根之顳下，可以 處理中上斜坡-CPA-巖尖-鞍旁等廣大區(qū)域。由于此 入路暴露廣泛，同時(shí)涉及了臨近的左下象限和右上 象限，開顱復(fù)雜，附加損傷較大，故近年來(lái)已經(jīng)少 用。 2、準(zhǔn)乙狀竇前入路（顳枕開顱，巖骨外側(cè) +trautmann三角入路） 因經(jīng)典乙狀竇前入路過(guò)于 復(fù)雜，近年來(lái)，由我倡導(dǎo)之“準(zhǔn)乙狀竇前”入路已逐 漸成熟了。雖然，入路的顳枕馬蹄形皮瓣與普通的顳枕開顱皮瓣無(wú)異（前界在顴弓上發(fā)際內(nèi)，后界下緣止 于橫乙角），然因術(shù)中磨除了巖骨trautmann三角， 顯露出主要手術(shù)核心區(qū)-乙狀竇前區(qū)域，故仍歸之于 右下象限之手術(shù)入路。術(shù)中先平外耳道上緣向內(nèi)磨 除巖骨外側(cè)至弓狀隆起，可充分顯露巖尖-鞍旁區(qū) 域；之后，再平外耳道后緣將乙狀竇前之trautmann 三角磨除，打開乙狀竇前空間，由此進(jìn)入巖骨后坡 （CPA）、巖斜及中上斜坡。比起經(jīng)典乙狀竇前入 路，準(zhǔn)乙狀竇前入路的皮瓣骨窗明顯縮小，勿需暴 露左下象限。已經(jīng)基本上替代了經(jīng)典乙狀竇前入路 和顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路。簡(jiǎn)單地說(shuō)，準(zhǔn)乙狀竇前 入路就是用極普通的顳枕馬蹄形皮瓣，將外耳道上 緣以內(nèi)與外耳道后緣以后的巖骨乳突磨除，可實(shí)現(xiàn) “經(jīng)典乙狀竇前入路”或“顳枕開顱+CPA聯(lián)合入 路”的“同時(shí)”顯露巖骨之前后坡之目的。這樣，就 以相對(duì)簡(jiǎn)單的開顱及較小的代價(jià)，亦得到了“畢其功 于一役”的效果。 3、經(jīng)乳突-內(nèi)耳迷路入路 與上述兩種入路是由 上而下磨除trautmann三角相比，此入路手術(shù)軸向 是由后向內(nèi)將其磨除。

四、右上象限，D區(qū)限 1、顳枕開顱 隨著微創(chuàng)理念的演化和對(duì)手術(shù)的理 解，之于鞍旁-巖尖-上斜坡區(qū)域顱底腫瘤手術(shù)，顳枕入 路早已不是簡(jiǎn)單的平巖骨不留“骨緣”的顳枕開顱了， 而是強(qiáng)調(diào)要平外耳道上緣向內(nèi)磨除巖骨外側(cè)至弓狀隆 起。也就是說(shuō)，此時(shí)的顳枕開顱應(yīng)稱之為“顳枕開顱， 巖骨外側(cè)入路”，如此，才能更好理解顳枕開顱的內(nèi) 涵。

2、kawase入路 切口多樣，然萬(wàn)變不離其宗，均 要以顴弓根部-巖尖作為主要手術(shù)軸向，由顳底，經(jīng)巖 尖至后顱凹。特別適用于中后顱凹之啞鈴型神經(jīng)鞘 瘤。由于Kawase入路對(duì)后顱凹顯露局限（內(nèi)聽道外 側(cè)，中下斜坡），一般巖斜區(qū)腦膜瘤，我還是選擇適用 面更廣的“顳枕開顱，巖骨外側(cè)入路”或“顳枕開顱， 巖骨外側(cè)+trautmann三角入路（準(zhǔn)乙狀竇前）”。 從上述可以看出，將諸多手術(shù)解剖元素納入一個(gè) 坐標(biāo)參照系進(jìn)行考察，綱舉目張，有助于將復(fù)雜的問(wèn) 題簡(jiǎn)單化，使奧不可及變得淺顯易解，對(duì)詮釋手術(shù)策 略起到厘清辨明的作用。在此參照系中，核心位點(diǎn) （原點(diǎn)）即是“橫乙角”。在顱底外科中，“橫乙角”可 同時(shí)作為幕上下與乙狀竇前后分界的標(biāo)識(shí)點(diǎn)。除“橫 乙角”外，此坐標(biāo)參照系還將諸如竇匯、橫竇、乙狀 竇、labbe's靜脈、枕靜脈、trautmann三角、外耳道上 -后緣、巖骨外側(cè)、弓狀隆起、顴弓（根）、蝶骨嵴等等 龐雜不同的解剖結(jié)構(gòu)也納入了這個(gè)體系內(nèi)，涉及從枕 極至顳極、小腦半球及巖骨-乳突的廣泛區(qū)域。深部更 包括了中橋腦腹至背側(cè)、CPA、巖斜、鞍旁-海綿竇之 中后顱凹之廣大范圍。 在此體系內(nèi)，首先跳出了“文字游戲”，比較明確 的界定精分了“顳枕開顱”與“枕顳開顱”的概念與方 法。即，“顳枕開顱”之骨窗后緣與“枕顳開顱”之骨 窗前緣相會(huì)于“橫乙角”（坐標(biāo)原點(diǎn)）。就是說(shuō)，前者 在labbe's靜脈之前抬起顳葉，向內(nèi)正指腦干側(cè)方，當(dāng) 然，也可抵達(dá)腦干之腹外側(cè)與背外側(cè)；后者在labbe's 靜脈之后抬起枕葉，斜向內(nèi)正指腦干之背外側(cè)。簡(jiǎn)單 的說(shuō)，“顳枕開顱”位于D區(qū)限而“枕顳開顱”位于A區(qū) 限。須知，有時(shí)手術(shù)軸向的些許差別變化，即可決定 影響手術(shù)的精準(zhǔn)度，當(dāng)然要特別講究了！

下面說(shuō)說(shuō)使用相同的“顳枕馬蹄形”皮瓣而開顱 方式不同內(nèi)涵各異的三種手術(shù)入路。三種入路根據(jù)不 同需求，其相異之處主要在于顱底的處理。⑴常用的 普通“顳枕開顱”（D區(qū)限）。骨窗下緣開到與巖骨外 側(cè)平齊即可，不必過(guò)多處理巖骨，骨窗下緣仍在外耳 道上緣之上，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)低。主要用于顳葉膠質(zhì)瘤切 除術(shù)。⑵“顳枕開顱，巖骨外側(cè)入路”（D區(qū)限）。骨窗 下緣須達(dá)至外耳道上緣，以此為準(zhǔn)，向內(nèi)咬除（磨除） 巖骨外側(cè)至弓狀隆起。主要用于上斜坡巖斜區(qū)-鞍旁區(qū) 域之中后顱凹顱底腫瘤。⑶“顳枕開顱，巖骨外側(cè) +trautmann三角入路”（D+C區(qū)限）。顧名思義，此 是在前述“顳枕開顱，巖骨外側(cè)入路”的基礎(chǔ)上，再磨 除乙狀竇前之trautmann三角。它的適用范圍更廣， 基本替代了“經(jīng)典乙狀竇前入路”。

也可在此手術(shù)坐標(biāo)系中，考察說(shuō)明一下，為何 “經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因。其經(jīng)典切口 的畫法，是有顳前發(fā)際處之顴弓水平起，弧形或馬蹄 形向后上延伸，再由頂結(jié)節(jié)下方向下，經(jīng)星點(diǎn)乳突后 止于下頜角水平。骨瓣范圍包括顳枕、部分枕顳、后 顱凹及乙狀竇前trautmann三角。完全暴露了大部 橫竇、橫乙角和乙狀竇。即骨窗涵蓋了A、B、C、D四 個(gè)區(qū)限，損傷較大。如此，根據(jù)這個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系，解 釋了“經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因。 還有一種近年來(lái)漸漸常用的聯(lián)合入路方式，即 “顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路”。放在手術(shù)坐標(biāo)中看，顳 枕開顱屬D區(qū)限，CPA開顱在B區(qū)限，即不相鄰的B+D 區(qū)限。這樣，它比“經(jīng)典乙狀竇前入路”（A、B、C、D 共四區(qū)限）之開顱范圍??；而與同是涉及兩個(gè)區(qū)限， 但區(qū)限緊鄰的“顳枕開顱，巖骨外側(cè)+trautmann三 角入路”（C、D區(qū)限）相比，開顱范圍要大。

可見，開顱所涉及區(qū)限越多或區(qū)限不相鄰者，比區(qū)限單一或區(qū)限相鄰之開顱范圍要大。因此，這個(gè)手術(shù)坐標(biāo) 系不僅能幫助界定手術(shù)開顱的解剖“起止點(diǎn)”，有助于理解入路的設(shè)計(jì)思路，亦能作為手術(shù)入路適用與否的評(píng)價(jià) 工具。

最后，再順便比較一下“經(jīng)乳突-迷路（或迷路 下）入路”與“遠(yuǎn)外側(cè)，經(jīng)頸靜脈突（髁旁上）”入路。 兩者切口大致相同，均為耳后弧形切口。兩者的不同 點(diǎn)：①手術(shù)軸向：前者由外向內(nèi)；后者由后外指向前 內(nèi)。②前者手術(shù)平面稍高，在內(nèi)聽道-頸靜脈孔一線； 后者稍低，在頸靜脈孔-舌下神經(jīng)管水平。③事實(shí)上， 前者為“乙狀竇前手術(shù)”，利用的是trautmann三角 空間；而后者嚴(yán)格的說(shuō)，屬“乙狀竇后手術(shù)”。④就到 達(dá)頸靜脈孔的距離而言，前者路徑稍長(zhǎng)，后者路徑較 短。當(dāng)然，⑤前者耳科常用，后者神經(jīng)外科較為熟 悉。但是，什么都不是絕對(duì)的，有時(shí)兩者可以相互替 代。這可由病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)手術(shù)解剖的理解和術(shù) 者的喜好來(lái)決定。