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三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia, TN）是最常 見的顱神經(jīng)疾病之一，是一種發(fā)生于三叉神經(jīng)所支配 區(qū)域的神經(jīng)源性疼痛，由于疼痛程度極其劇烈，可對(duì) 患者的身心造成嚴(yán)重且持久的影響。目前的藥物主要 是卡馬西平，但無法達(dá)到足夠的長期有效的鎮(zhèn)痛效果 或伴有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，選擇合適的外科治療手 段，對(duì)于有效地治療三叉神經(jīng)痛，改善患者的生活質(zhì) 量，降低家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。原發(fā)性三叉 神經(jīng)痛指的是影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤等繼發(fā)性因素 壓迫三叉神經(jīng)的三叉神經(jīng)痛，是最常見的三叉神經(jīng)痛 類型。 

1934年Dandy最先揭示了原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的 原因，其發(fā)病是由于三叉神經(jīng)顱內(nèi)段受到附近血管的 壓迫所引起。此后Jannetta于1967年率先報(bào)道了使 用顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三又神經(jīng)痛。三叉神經(jīng) 微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三又神經(jīng)痛的方法之一， 術(shù)后在90％以上，被認(rèn)為是長期控制疼痛效 果最佳的非毀損治療方式。 

早期認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管多數(shù)為后顱窩 的動(dòng)脈壓迫，之后逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈壓迫的重要性。目 前認(rèn)為三叉神經(jīng)痛常見的責(zé)任血管依次是小腦上動(dòng) 脈，小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈，基底動(dòng)脈、巖靜脈 及上述動(dòng)靜脈的多血管壓迫。巖靜脈，又叫Dandy靜 脈、“巖下靜脈”，其懸于蛛網(wǎng)膜下腔 ，是指注入到巖 上竇的靜脈，腦橋小角池為其起源地，可接受腦干來 的半球下靜脈，腦橋橫靜脈，小腦半球上靜脈，小腦 上腳靜脈等，是三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、聽神經(jīng)瘤等 術(shù)中必須重視的重要靜脈干。巖靜脈系統(tǒng)是與三叉神 經(jīng)解剖關(guān)系密切的靜脈系統(tǒng)，同時(shí)也是文獻(xiàn)報(bào)道中較 為常見的造成三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管。

1.患者簡介：患者女性，53歲，以“右側(cè)面部疼痛 5年余，加重1年”為主訴，于2020.05.30入院.患者5年 前出現(xiàn)右側(cè)鼻翼下部疼痛， 開始口服卡馬西平，疼痛 頻率及程度減輕。1年前疼痛加重，范圍擴(kuò)展至右側(cè) 鼻翼及眼瞼部，服用卡馬西平效果不佳。近2個(gè)月疼痛更加，頻率逐漸頻繁，疼痛不可耐受，表現(xiàn)為持續(xù) 刀割樣疼痛，疼痛范圍擴(kuò)展至右側(cè)鼻翼，眼瞼，面部 及耳根部，吃飯、刷牙及洗臉時(shí)誘發(fā)。入院時(shí)服用卡 馬西平200mg一日三次。

2.體格查體：右面部痛覺過敏，觸右側(cè)鼻翼觸可 誘發(fā)右側(cè)面部劇烈疼痛，神經(jīng)查體：咬肌及顳肌收縮 有力，額紋及鼻唇溝對(duì)稱;雙耳聽力粗測未見異常， 聳肩有力，伸舌居中。四肢活動(dòng)自如肌力V級(jí)，肌張力 正常。

3.術(shù)前檢查：MRI(3DTof)右側(cè)三叉神經(jīng)旁未見 明顯血管壓迫(圖1)。

4.手術(shù)情況：應(yīng)用三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，采 用枕下乙狀竇后入路，取耳后直切口，切口長度約 6cm，枕上項(xiàng)線上2cm，枕上項(xiàng)線下4 cm，發(fā)際內(nèi)1cm (圖2)。形成大小2.5x2.5cm游離骨瓣，硬膜暴露上 界達(dá)橫竇下緣，外側(cè)界達(dá)乙狀竇前緣，沿橫竇和乙狀 竇交角T型切開硬腦膜，牽開小腦半球，釋放腦脊液 后，探查三叉神經(jīng)全長，未見明顯的動(dòng)脈壓迫，但可 見巖靜脈與三叉神經(jīng)關(guān)系密切(圖3)。全程松解蛛網(wǎng) 膜，解除巖靜脈對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫(圖4)，因二者分 離確切，未填塞Te?on棉。嚴(yán)密縫合硬膜，還納骨瓣， 常規(guī)關(guān)顱。

5.術(shù)后恢復(fù)：患者術(shù)后面部疼痛立即消失，觸及 右側(cè)鼻翼，面部等處無疼痛出現(xiàn)，無顱神經(jīng)功能損 害，術(shù)后7日拆線出院。

討 論 

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作 性劇烈疼痛。患者不僅痛苦難受，而且嚴(yán)重影響患者 的生活質(zhì)量。造成巨大的生理壓力。顯微外科的發(fā) 展，為三叉神經(jīng)痛的治療提供了更好的方法選擇和技 術(shù)保證。顯微血管減壓術(shù)是目前公認(rèn)的治療三叉神經(jīng) 痛最好的治療模式，既可消除疼痛，又可以保護(hù)顱神 經(jīng)功能，然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥又讓許多患者望而生 畏。術(shù)中巖靜脈的處理得當(dāng)與否直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，因此，如何提高手術(shù)質(zhì)量和減少并發(fā)癥 的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

對(duì)三叉神經(jīng)痛病因的有益的探討最早可追溯到 1934年，美國Dandy教授首先描述的小腦上動(dòng)脈與 三叉神經(jīng)根的關(guān)系，并推測疼痛可能與之相關(guān)。1959 年Gradner教授開展了第一例真正意義上的顯微血 管減壓術(shù)(MVD)取得了好的效果。1967年美國 Jannetta教授大量開展了顯微血管減壓術(shù)(MVD)， 并取得了良好的臨床效果。并提出了MVD的概念得到 了廣泛的普及和認(rèn)可。經(jīng)典的MVD是通過枕下乙狀竇 后開顱去探查并解除三叉神經(jīng)受到壓迫的手術(shù)方式。 可以提供超過其它治療方式的良好的長期的控制疼 痛效果。多個(gè)中心的臨床報(bào)道顯示，首次MVD的疼痛 緩解率為80.3%~-96%。chakravarthi等報(bào)道的一項(xiàng) 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過平均28個(gè)月的隨訪，92.5%的 患者術(shù)后達(dá)到了疼痛治愈。另一篇由Pollock等人發(fā) 表的報(bào)道中，在長達(dá)平均38個(gè)月的隨訪研究中，85% 的患者能保持疼痛控制滿意的療效。靜脈型TN的 MVD 手術(shù)較動(dòng)脈型TN要低。在疼痛由陣發(fā)性 演變?yōu)槌掷m(xù)性的患者中，MVD手術(shù)可以提供顯著的疼 痛緩解效果，尤其是對(duì)于陣發(fā)性的疼痛成分，但如果 持續(xù)性成分占到疼痛的50%以上，則難以達(dá)到疼痛完 全緩解。 

盡管MVD是TN外科治療方法中最具侵襲性的一 種，但具有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 相對(duì)較低，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%。在大醫(yī)院和外 科醫(yī)生人數(shù)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做MVD手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生 率較低，死亡率較低。MVD術(shù)后有1.6%~22%患者出 現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙，其中約有一半的病例是短暫性 的。面部癱瘓發(fā)生率在0.6%-10.6%，一部分癱瘓癥 狀隨著時(shí)間的推移可以改善。聽力障礙的發(fā)生率為 1.2%~6.8%，通常與術(shù)中牽拉小腦半球或前庭蝸神經(jīng) 有關(guān)，術(shù)中監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位可能有助于減少這 種并發(fā)癥的出現(xiàn)。約2%的患者術(shù)后出現(xiàn)無菌性腦膜 炎。腦積水發(fā)生率為0.15%。腦脊液漏發(fā)生率為 1.5%-4%。小腦半球梗塞或血腫發(fā)生率在 0.075%至 0.68%之間。對(duì)于不同類型的責(zé)任血管，減壓的難度 不同，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性也不同。相對(duì)于常見動(dòng)脈血管作為責(zé)任血管的MVD手術(shù)，靜脈壓迫導(dǎo)致TN的MVD手術(shù) 的難度和風(fēng)險(xiǎn)性更大。 

在靜脈壓迫的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中，一般認(rèn) 為巖靜脈是責(zé)任血管。巖靜脈是后顱窩的重要引流靜 脈，主要將小腦半球和腦干的靜脈血引流至巖上竇和 巖下竇，根據(jù)匯入靜脈竇的不同，分為巖上靜脈和巖 下靜脈，其屬支的數(shù)目、走行以及匯入靜脈竇的位置 個(gè)體差異較大?？傮w而言，巖靜脈及其屬支多位于三 叉神經(jīng)外上方，因此該靜脈及其屬支就有可能成為責(zé) 任血管，并且在實(shí)施乙狀竇后入路三叉神經(jīng)微血管減 壓術(shù)時(shí)，巖靜脈及其屬支有可能遮擋手術(shù)人路。由于 巖靜脈的解剖特點(diǎn)，當(dāng)其主干或?qū)僦С蔀樨?zé)任血管 時(shí)，術(shù)中情況較單純的動(dòng)脈壓迫更顯復(fù)雜。

主要體現(xiàn) 在：

(1)出現(xiàn)多支壓迫的可能;

(2)靜脈走行變化大可能 存在無法分離的情況;

(3)出現(xiàn)靜脈和神經(jīng)粘連嚴(yán)重的 情況。這些特點(diǎn)給手術(shù)帶來了一定難度，盲目處理有 可能損傷巖靜脈。而對(duì)于巖靜脈回流完全中斷是否會(huì) 造成嚴(yán)重后果的研究中，不同的學(xué)者之間觀點(diǎn)不同， 曾有學(xué)者認(rèn)為小腦回流靜脈吻合豐富，靜脈血可通過 其他靜脈引流而不至于引起小腦和腦干的梗死。但更 近的研究認(rèn)為，巖靜脈血流中斷可能引起小腦半球和 腦干的梗死。故在一般情況下，目前主張?jiān)谀軌虮Ａ?巖靜脈主干的情況下盡可能給以保留，如有必要可對(duì) 其屬支進(jìn)行離斷。但無論何種操作，都應(yīng)避免引起巖 靜脈主干回流受阻。

術(shù)中遇到靜脈壓迫時(shí)，首先理清 巖靜脈主干及屬支的走行，分離切開周圍蛛網(wǎng)膜有助 于看清靜脈解剖，同時(shí)也有助于游離巖靜脈主干以避 免牽拉過程中引起撕裂，然后辨認(rèn)與三叉神經(jīng)接觸的 靜脈，判斷哪些靜脈需要處理，并確定處理的方法， 能夠保留的靜脈盡量保留，確實(shí)難以保留的，在保護(hù) 好周圍靜脈的前提下用微小電流電凝切斷，避免周圍 靜脈因熱力損傷而引起管腔閉塞。

由于三叉神經(jīng)周圍 動(dòng)、靜脈的解剖特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)動(dòng)靜脈混合壓迫，靜 脈遮擋動(dòng)脈較為多見。在手術(shù)過程中大多數(shù)情況下首 先處理靜脈，后處理動(dòng)脈。這樣做不但出于解剖特點(diǎn) 的限制，也為了更好地處理動(dòng)脈。