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觀點摘要

兒童型低級別膠質(zhì)瘤往高級別轉(zhuǎn)變的概率很低，如果手術(shù)能夠全切除，就不需要進(jìn)行后續(xù)治療。如果手術(shù)難以全切，首選化療。化療的有效率可以達(dá)到50%-80%。化療5年生存率90%，與放療同等?？紤]到放療對兒童患者的遠(yuǎn)期毒性，放療應(yīng)盡可能推遲。

神外前沿：兒童低級別膠質(zhì)瘤和成人低級別膠質(zhì)瘤診療上有哪些差異?

張俊平：兒童低級別膠質(zhì)瘤和成人低級別膠質(zhì)瘤有非常大的差別。

第一，在組織學(xué)類型上的不同。成人低級別膠質(zhì)瘤主要是彌漫性星形細(xì)胞瘤，兒童低級別膠質(zhì)瘤主要是毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞黏液樣型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤等。

第二，關(guān)鍵的驅(qū)動基因分子改變不同。兒童也有彌漫性星形細(xì)胞瘤，但和成人彌漫性星形細(xì)胞瘤的分子改變也不一樣。成人彌漫性星形細(xì)胞瘤主要分子特征是IDH突變;兒童彌漫性星形細(xì)胞瘤，涉及到FGFR基因結(jié)構(gòu)的改變，BRAF基因融合及突變等。

第三，生物學(xué)行為的不同。兒童低級別膠質(zhì)瘤很少發(fā)生惡變，大多數(shù)復(fù)發(fā)時仍然是低級別膠質(zhì)瘤，復(fù)發(fā)時向惡性高級別的轉(zhuǎn)化率小于10%;而成人低級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時，往高級別膠質(zhì)瘤的惡性轉(zhuǎn)化率在50%-90%。

所以，我們不可以把成人低級別膠質(zhì)瘤治療理念照搬到兒童低級別膠質(zhì)瘤治療上。

神外前沿：新版WHO神經(jīng)腫瘤病理給臨床帶來哪些變化?

張俊平：在新版WHO神經(jīng)腫瘤病理新分類中，區(qū)分了兒童型和成人型兩個概念。

我認(rèn)為，至少可以幫助臨床醫(yī)生認(rèn)識到兒童型的膠質(zhì)瘤和成人型的膠質(zhì)瘤，兩者生物學(xué)行為、治療理念等不同，對于臨床醫(yī)生樹立成人和兒童的膠質(zhì)瘤不同非常有幫助。但是不同類型膠質(zhì)瘤發(fā)病上有一定的交叉，就是說兒童型的膠質(zhì)瘤在某些成人身上也會發(fā)生;成人型的膠質(zhì)瘤在少數(shù)兒童身上也可能發(fā)生，所以新版WHO指南中不再說兒童膠質(zhì)瘤，而是稱作兒童型膠質(zhì)瘤。

神外前沿：兒童低級別膠質(zhì)瘤化療選擇?

張俊平：兒童低級別膠質(zhì)瘤治療和成人的也有很大的不同。多年前，對成人的低級別膠質(zhì)瘤持有的觀點是“等”和“看”;如果成人的低級別膠質(zhì)瘤是體檢偶然發(fā)現(xiàn)的，患者沒有明顯的癥狀，或者只有癲癇癥狀，要等待和觀察。最近幾年研究發(fā)現(xiàn)，對于成人的低級別膠質(zhì)瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即使是體檢發(fā)現(xiàn)，也要積極給予手術(shù)治療，主要考量是成人低級別膠質(zhì)瘤，如果等待，有可能向高級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)變。兒童低級別膠質(zhì)瘤往高級別轉(zhuǎn)變的概率很低，如果位于手術(shù)能夠切除的區(qū)域，手術(shù)全切就可以了，不需要進(jìn)行后續(xù)的輔助治療。有些兒童的低級別膠質(zhì)瘤，比如位于視覺通路上的膠質(zhì)瘤，簡稱視路膠質(zhì)瘤;或者位于腦干，往往位于延髓;以及大約有10%~15%兒童低級別膠質(zhì)瘤發(fā)生顱內(nèi)和脊髓的播散，則手術(shù)全切很困難。對于這些手術(shù)全切很困難的兒童低級別膠質(zhì)瘤，我們首選的輔助治療是化療。這也是和成人低級別膠質(zhì)瘤有很大不同的地方。

盡管兒童低級別膠質(zhì)瘤對放射治療很敏感，但要盡量把放射治療向后推移。推遲放療主要是因為兒童低級別膠質(zhì)瘤患者很大一部分是能夠長期存活的，如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的中位生存時間是19年，在放療10年之后，放療的遠(yuǎn)期毒性得以表現(xiàn)，如兒童患者的認(rèn)知功能下降，內(nèi)分泌功能障礙，腦血管事件(腦出血、腦梗塞)，以及第二腫瘤等。

特別是一部分兒童的低級別膠質(zhì)瘤與神經(jīng)纖維瘤病1型相關(guān)，神經(jīng)纖維瘤病1型的患兒NF1基因發(fā)生突變，非常容易患各種腫瘤;如果患兒接受了放療，誘發(fā)第二腫瘤的發(fā)生率就非常高，因此考慮到放療對兒童患者的遠(yuǎn)期毒性，放療要盡可能推遲。另外，兒童低級別膠質(zhì)瘤對化療的敏感度非常高。在這一點上會有誤區(qū)，有的醫(yī)生認(rèn)為，兒童低級別膠質(zhì)瘤惡性程度不高，對化療不敏感，其實不是這樣的;事實上，兒童低級別膠質(zhì)瘤對化療的敏感度很高，化療有效率可以達(dá)到50%-80%，化療5年總生存率可以達(dá)到90%，與放療同等。

神外前沿：兒童低級別膠質(zhì)瘤的化療指征?

張俊平：兒童低級別膠質(zhì)瘤化療指征有三方面：一是在活檢或手術(shù)之后，患者有癥狀，要立即開始化療;二是患者沒有癥狀，則隨訪觀察;在觀察的過程中，如果核磁檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展了，或者患兒出現(xiàn)了癥狀，如視路膠質(zhì)瘤出現(xiàn)了視力下降，則開始化療;三是有的患者起病時是嬰幼兒，則不觀察，直接化療。這三種情況是化療介入的時機。

關(guān)于兒童低級別膠質(zhì)瘤化療方案的選擇與成人是不一樣的。一般成人低級別膠質(zhì)瘤首選化療方案是替莫唑胺和PCV方案(洛莫司汀、甲基芐肼和長春新堿)，但替莫唑胺治療兒童低級別膠質(zhì)瘤有效率只有4%，非常低。兒童低級別膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)化療方案是以卡鉑和長春新堿組成的CV方案，有效率大約50%。我們科室開展了改良CV方案的研究，統(tǒng)計了41例化療的結(jié)果，改良CV方案有效率可以達(dá)到80%，而且療效持續(xù)期可以達(dá)到28個月。對于改良CV方案前瞻性研究我們還在進(jìn)行之中。另外，對于兒童低級別膠質(zhì)瘤的化療，如果CV方案或者改良CV方案治療失敗之后，最近幾年主要進(jìn)展在于靶向藥物的治療，特別是針對BRAF融合或者突變的患者，靶向藥物為復(fù)發(fā)進(jìn)展的兒童低級別膠質(zhì)瘤提供了很好的治療機會。

神外前沿：在三博腦科醫(yī)院鄭州院區(qū)患者可以享受北京院區(qū)同質(zhì)服務(wù)嗎?

張俊平：考慮到腦腫瘤化療持續(xù)時間比較長，為了方便患者就醫(yī)，除了在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院北京院區(qū)開設(shè)化療之外，2023年元旦以后，河南三博腦科醫(yī)院鄭州院區(qū)也開始了腦腫瘤化療病區(qū)的運行。目前北京和鄭州采用的是同一科室、兩地病房、同質(zhì)化管理的模式。北京科室的醫(yī)生會輪流派駐鄭州院區(qū)，所有治療方案的評估，以及所用的化療方案，包括國產(chǎn)藥物及進(jìn)口藥物，北京和鄭州院區(qū)都是完全一樣的。

鄭州交通非常方便，除了河南當(dāng)?shù)氐幕颊卟挥迷倥鼙本?，靠近鄭州區(qū)域的患者，也會到鄭州院區(qū)，確實是極大方便了患者就醫(yī)。患者在鄭州住院之后，管床醫(yī)生會收集患者的所有資料，要么我到鄭州來討論治療方案，要么管床醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)向我匯報病人的情況，來討論制定化療方案。