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神外世界：您今天為什么和我們分享這個(gè)主題 呢?腦底中央空間該解剖名稱的意義。

吳斌：腦底中央空間是很重要的解剖概念，腦底 和顱底緊緊相鄰，以往大家都非常關(guān)注顱底，而對(duì)于 腦底卻熟視無(wú)睹。但是，當(dāng)把腦底做為一個(gè)獨(dú)立的解 剖概念提出后，對(duì)于理解腫瘤形態(tài)特點(diǎn)及手術(shù)入路， 或者把涉及腦底的諸手術(shù)入路用內(nèi)在的邏輯關(guān)系串聯(lián) 起來(lái)，腦底都是很重要的切入點(diǎn)。我經(jīng)過(guò)多年的手術(shù) 實(shí)踐，深刻認(rèn)識(shí)到中央腦底的重要性。我不僅從微創(chuàng) 手術(shù)的角度，也從解剖的角度對(duì)腦底手術(shù)用新的視角 進(jìn)行了考察，逐漸形成了現(xiàn)在比較成熟完整的腦底中 央空間理念。

從整體來(lái)看，大腦半球的外觀是由三面組成：其 外側(cè)是比較圓隆呈球狀的凸面;內(nèi)側(cè)面平直與對(duì)側(cè)半 球合成縱裂;下部“水平”承托在顱底 - 小腦幕上， 是為大腦之底面。所以，顧名思義腦底就是大腦底面 的簡(jiǎn)稱。雙側(cè)腦底內(nèi)側(cè)并未如大腦內(nèi)側(cè)面相合于中線， 而是向中間合圍中腦組成腦底中央，因此在中腦前后 分別形成了兩個(gè)較為寬大的自然間隙。這兩個(gè)間隙均 是由多個(gè)所構(gòu)成腦池，形成了比單一腦池更為寬大的 腦池群(組)，即我稱之為的“腦底中央空間”。如 前所述，腦底中央空間根據(jù)其與中腦的關(guān)系可再劃分 為中腦腹側(cè)的腦底前中央空間、中腦背側(cè)的腦底后中 央空間和中腦兩側(cè)的腦底中央空間通道(環(huán)池)。

在經(jīng)過(guò)深入考察后，組成腦底前中央空間的腦池 群包括：腳間池、腳池、側(cè)裂池、視交叉池、終板池 以及橋前池上部等。組成腦底后中央空間的腦池群包 括：四疊體池、大腦大靜脈池、小腦上蚓池等。這樣 看來(lái)，相比于顱內(nèi)其他用于描述命名自然空隙的名稱 如：腦(縱、側(cè))裂、腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔、腦池和腦 室等，將這一特定部位的腦池群、組用更顯空闊的“空 間”來(lái)命名還是比較合理的。

在 Rhoton 顱腦解剖學(xué)書中，也有與中文“空 間”詞義相似的英文 space，其所命名的小腦幕切跡 間隙(space)劃定的解剖范圍與腦底中央空間十分 類似。而“space”與我使用的中文“空間”含義相 同，不謀而合非常絕妙!可惜，中文版的譯者竟將 “space”錯(cuò)譯成了給人感覺(jué)十分狹小的“間隙”一 詞，這與 space 應(yīng)表達(dá)出的空闊含義相距較大。所以， 這可能就是大家沒(méi)有特別關(guān)注 Rhoton 用整整一章來(lái) 論述“小腦幕切跡空間(space)”的原因吧。另外， Rhoton 的小腦幕切跡空間和我的腦底中央空間在描 述角度上還是有區(qū)別的，即側(cè)重點(diǎn)不一樣。他主要是 從純解剖的角度，我是從手術(shù)解剖的角度得出的這一 概念的。當(dāng)然，腦底中央空間周圍是小腦幕切跡或腦 底中央空間位于小腦幕切跡內(nèi)，但是，如果以“小腦 幕切跡空間”名之，并不會(huì)馬上給大家一種這個(gè)“空 間”就是位于腦底中央的印象，而是覺(jué)得比較普通。 所以，我將之命名為腦底中央空間，就會(huì)自然的產(chǎn)生 一種深邃而要害的感覺(jué)，這樣，當(dāng)手術(shù)涉及此區(qū)域時(shí)， 會(huì)須慎之又慎!

神外世界：解剖學(xué)上國(guó)內(nèi)及國(guó)際RHOTON解剖 里面是否有類似的解剖名稱呢?

吳斌：如上面第一問(wèn)所述，Rhoton 在《顱腦解 剖和手術(shù)入路》的這本書里，專門用一章來(lái)闡述小腦 幕切跡間隙(space)，說(shuō)明其非常看重這個(gè)概念。 不過(guò)，這里 space 實(shí)應(yīng)翻譯成空間而不是譯為間隙。 故小腦幕切跡空間沒(méi)有引起中國(guó)醫(yī)生關(guān)注的原因，可 能是因譯者錯(cuò)將顯得空闊的 space 誤譯為狹小的間 隙所致。其次，Rhoton 本人并未提及腦底的理念， 因而使小腦幕切跡間隙更未顯示出其應(yīng)有的重要性。 但 Rhoton 用整整一章來(lái)描述小腦幕切跡間隙，也表 明 Rhoton 已把這一解剖概念放在了比較重要的位置 上。我覺(jué)得腦底中央空間在顱腦外科領(lǐng)域中，是個(gè)比 較核心的理念。因?yàn)樗馨押芏嗫此齐s亂孤立的腦底 手術(shù)入路，以此理念建立起一種有著內(nèi)在邏輯的聯(lián)系。 從而使大家能更好的理解這些腦底手術(shù)入路內(nèi)涵及它 們之間的關(guān)聯(lián)，這對(duì)于術(shù)前評(píng)估、手術(shù)入路的選擇和 理解具有重要意義。如果沒(méi)有腦底中央空間的概念， 術(shù)前手術(shù)入路的評(píng)估也就失去了一個(gè)重要依據(jù)和評(píng)估 維度。而有了這樣的概念后，手術(shù)入路的取舍也就比 較清晰和容易理解了。

神外世界：進(jìn)入腦底中央空間的手術(shù)入路及選 取原則—進(jìn)入腦底前中央空間的手術(shù)入路。

吳斌：90 年代中后期，天壇醫(yī)院我和石祥恩主 任做顱咽管瘤比較多，到三博后也都沒(méi)有放棄。而且， 現(xiàn)在顱咽管瘤已經(jīng)成為三博腦科比較有特色手術(shù)病 種，形成了一批有著相似手術(shù)理念的專家群體。不論 從技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和理念，還是手術(shù)的結(jié)果來(lái)看，三博的 這個(gè)專家群體在國(guó)內(nèi)都處于比較高的水平上。二十多 年來(lái)，我們累計(jì)做了近兩千例顱咽管瘤手術(shù)，開(kāi)始， 由于對(duì)顱咽管瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)和其所處區(qū)域的解剖缺少 深入的研究，主要照搬國(guó)外專家的手術(shù)方式 - 翼點(diǎn)入 路，沒(méi)有一個(gè)讓人信服的理論的或者解剖的概念來(lái)指 導(dǎo)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，逐步認(rèn)識(shí)到顱咽管瘤起源 于中線垂體柄，而垂體柄位于鞍上池 - 腦底前中央空 間。如前所述，這個(gè)腦底前中央空間實(shí)際上是由多個(gè) 腦池組合而成，顱咽管瘤主要就是在這個(gè)空間內(nèi)生長(zhǎng)。 當(dāng)然，腫瘤比較巨大時(shí)，它可侵犯到空間之外，而累 及周邊的血管(大腦前、頸內(nèi)或基底動(dòng)脈等)、腦干(中、 橋腦)或三腦室(下丘腦)，有時(shí)，也會(huì)侵犯顱底或 額顳腦葉。經(jīng)過(guò)仔細(xì)考察，通過(guò)自然裂隙不經(jīng)過(guò)顱內(nèi) 正常結(jié)構(gòu)而抵達(dá)腦底前中央空間的路徑主要有：側(cè)裂、 額底(額外側(cè)、額下)和前縱裂(在這里特指額底縱裂)。

那么，關(guān)于做顱咽管瘤手術(shù)入路的選擇，90 年代中期受Yasargil影響，大家都選的是翼點(diǎn)入路。 從手術(shù)軸向看，它屬于側(cè)方入路。但是側(cè)方入路存在很多的手術(shù)盲區(qū)或死角(鞍內(nèi)、術(shù)側(cè)視神經(jīng) - 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、術(shù)側(cè)下丘腦和三腦室穹頂)。再有，若從一側(cè)進(jìn)入腦底前中央空間，要穿越很多重要結(jié)構(gòu)，比如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等，只有通過(guò)這些重要 結(jié)構(gòu)才能進(jìn)入腦底前中央空間。也因此，這些結(jié)構(gòu)就會(huì)形成遮蔽，翼點(diǎn)死角由此產(chǎn)生，使手術(shù)存在著實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述認(rèn)識(shí)，后來(lái)我們進(jìn)一步摸索比較額外 側(cè)、額下、額底縱裂等入路。最后將經(jīng)中線的額底縱裂入路做為了進(jìn)入腦底前中央空間的主流入路。需要指出的是，額底縱裂入路與同屬中線的前縱裂入路是形似而神不似，兩者是所持理念差異較大的兩種手術(shù)入路。首先需要明確的是，額底縱裂實(shí)際是額底部的前縱裂或是前縱裂的額底部，它僅僅是前縱裂前下的一部分而并不是指整個(gè)前縱裂。采用前縱裂入路的術(shù)者，很多時(shí)候并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)額部骨窗前緣要足夠低或不強(qiáng)調(diào)從前縱裂的前下部進(jìn)入。相反，認(rèn)為骨窗前緣達(dá)到眉弓上(額底縱裂之上)即可。如此，當(dāng)手術(shù)需進(jìn)入三室內(nèi)時(shí)，胼胝體膝部就形成了不能越過(guò)的遮擋而不得不將其切開(kāi)，這種做法當(dāng)然違反了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的理念。

額底縱裂入路時(shí)，是強(qiáng)調(diào)骨窗前緣一定低至近鼻根處，只有如此，才能從低處繞到胼胝體膝部之下經(jīng) 終板進(jìn)入三腦室。這樣就能在不切開(kāi)胼胝體膝部的情況下，直視三腦室的穹頂，即三腦室的最高點(diǎn)。因?yàn)轱B咽管瘤多數(shù)起源于位于中線的垂體柄，基本是沿著中線生長(zhǎng)，向上常侵及下丘腦，當(dāng)然也經(jīng)常再向上抵達(dá)三腦室的穹頂。所以能由下向上繞過(guò)胼胝體膝部的 中線入路只能是這個(gè)額底縱裂入路了，選擇它做為切除顱咽管瘤手術(shù)的主流入路也就順理成章符合微創(chuàng)的邏輯了。

經(jīng)過(guò)觀察大量病例，我認(rèn)為顱咽管瘤主要在位于 中間的腦底前中央空間內(nèi)生長(zhǎng)，且向上常沿三腦室前 下部侵入三腦室內(nèi)，故也可將腦底前中央空間與三腦 室一起稱為顱咽管瘤空間。由于顱咽管瘤上述特點(diǎn)， 亦可將顱咽管瘤做為腦底前中央空間內(nèi)最具代表性的 腫瘤。而在鞍區(qū)，像垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等也比較 常見(jiàn)，但本質(zhì)上它們都是起源于顱底，只是腫瘤從顱 底侵入腦底前中央空間而已，所以不能將之看做腦底 前中央空間腫瘤。其他能到達(dá)腦底前中央空間或顱咽管瘤空間的手術(shù)入路還包括額外側(cè)、額下、前縱裂等。 另外，還有從上方進(jìn)入三腦室的手術(shù)路徑，包括胼胝體-穹窿間和經(jīng)額皮層造瘺，脈絡(luò)膜裂入路等。

這些手術(shù)入路都有著內(nèi)在的邏輯聯(lián)系。從手術(shù)軸 向來(lái)看，當(dāng)側(cè)方側(cè)裂逐漸向中線之縱裂靠攏時(shí)，手術(shù)入路依次為翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、額下入路和額底 縱裂入路等，此時(shí)術(shù)者對(duì)翼點(diǎn)死角(見(jiàn)前述)觀察就 會(huì)逐漸改善以致徹底消除。如若從手術(shù)路徑的長(zhǎng)短遠(yuǎn) 近來(lái)看，屬側(cè)方入路的翼點(diǎn)入路，路徑最短。再向中線靠攏手術(shù)路徑逐漸增加，至額底縱裂入路時(shí)，其手 術(shù)路徑最長(zhǎng)。這里，額外側(cè)入路因?yàn)楸纫睃c(diǎn)入路更靠近中線，從而相比翼點(diǎn)入路改善了對(duì)于腦底前中央空 間的視角，同時(shí)又保留了側(cè)方翼點(diǎn)手術(shù)路徑短的優(yōu)點(diǎn)。 此外，額外側(cè)入路的開(kāi)顱也比翼點(diǎn)入路簡(jiǎn)單快速，因 之很多術(shù)者將其替代了翼點(diǎn)入路。

我考察神經(jīng)外科手術(shù)入路適用性主要基于兩個(gè)要素，即手術(shù)路徑的長(zhǎng)短或遠(yuǎn)近和手術(shù)軸向(視角)。 手術(shù)路徑短手術(shù)軸向好當(dāng)然是最佳的理想入路。但兩者很難兼得，上面提到的進(jìn)入腦底前中央空間的諸條手術(shù)入路，就是最好的例子。即額底縱裂入路的手術(shù)軸向最好而路徑最為深長(zhǎng);而翼點(diǎn)入路的手術(shù)路徑最 短但手術(shù)軸向或視角最差。二者不能兼得，為更好地 保護(hù)腦底區(qū)域的重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)舍路徑取視角。因之， 在手術(shù)切除位于腦底前中央空間(或顱咽管瘤空間) 內(nèi)顱咽管瘤時(shí)，選擇額底縱裂入路而不是翼點(diǎn)入路是 符合邏輯的也就不足為奇了。

額底縱裂入路時(shí)，需經(jīng)過(guò)額底縱裂區(qū)域(也是我 率先提出的解剖概念)。此區(qū)域因絕大部分無(wú)大腦鐮 間隔而使兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面之腦溝回呈犬牙交錯(cuò)狀緊密粘合在一起。經(jīng)過(guò)此深狹區(qū)域時(shí)，需極具耐心、經(jīng)驗(yàn)與技巧進(jìn)行分離，務(wù)使雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面皮層保護(hù)完好。

有時(shí)，分離過(guò)程非常艱難耗時(shí)，但為取得良好的手術(shù) 軸向以保護(hù)下丘腦核心區(qū)徹底切除翼點(diǎn)死角內(nèi)腫瘤組 織，這種付出還是值得的。再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，神經(jīng)外科手術(shù)入路的取舍選擇原則 主要取決于兩個(gè)要素：第一，手術(shù)軸向(或視角); 第二，手術(shù)路徑的遠(yuǎn)近(或長(zhǎng)短)。若兩者不能兼顧 時(shí)，應(yīng)舍路徑取軸向。

神外世界：顱咽管瘤手術(shù)如何才能達(dá)到徹底切 除，包括體位擺放注意點(diǎn)等等。

吳斌：顱咽管瘤是一種先天腫瘤，是良性的，理 論上做到全切是可以治愈的，那為什么又很容易復(fù)發(fā) 呢?究其原因是其大多生長(zhǎng)在位于顱內(nèi)核心區(qū)域的腦 底前中央空間內(nèi)，此空間周邊環(huán)以 willis 環(huán)、視神經(jīng)、 動(dòng)眼神經(jīng)、下丘腦和中橋腦等諸多重要結(jié)構(gòu)，對(duì)腦底 前中央空間四周形成一定的遮蓋，由此造成了很多的 手術(shù)死角。如若這些角落術(shù)中沒(méi)有或難以搜索到，即 可有腫瘤組織殘留，以致腫瘤復(fù)發(fā)，而殘留的腫瘤組 織對(duì)放化療并不敏感?？梢赃@么說(shuō)，沒(méi)有殘留就不會(huì) 有腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)均源于腫瘤殘留?；诖耍B 咽管瘤治愈的關(guān)鍵是要真正做到手術(shù)全切。而安全的 腫瘤全切除必須兼顧腫瘤所在地域的各個(gè)死角，在直 視下進(jìn)行才行。其中，重要的是術(shù)中下丘腦的保護(hù)， 顱咽管瘤常隨三腦室漏斗蔓延至下丘腦核心區(qū)，并與 之粘連緊密，具有囊性、復(fù)發(fā)或成人患者等情形時(shí)尤 易如此。要做到安全的將腫瘤與下丘腦分開(kāi)，只有在 直視下銳性分離，才能最大限度地保護(hù)下丘腦。那么， 只有從中線進(jìn)入腦底前中央空間，才能在術(shù)中比較全 面的直接觀察到腦底前中央空間各個(gè)幽深角落，徹底 消除因側(cè)方入路形成的難以克服的盲區(qū)。因此，額底 縱裂入路之于翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路和額下入路具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。

觀察前顱凹，額底并不是平直的。在一般的印象中，前顱凹底的最低點(diǎn)是兩側(cè)眶頂，其實(shí)相反，眶頂是前顱凹底的最高點(diǎn)。而兩側(cè)眶頂之間的“走廊”是額底的最低點(diǎn)，這個(gè)走廊從前端鼻根始，向后依次為雞冠、篩板，蝶骨平臺(tái)直至鞍結(jié)節(jié)，其向上所對(duì)應(yīng)的就是額底縱裂區(qū)域。手術(shù)軸向只有從最低點(diǎn)的鼻根附近處向上，才能繞過(guò)胼胝體膝部直指三腦室之穹頂部。這樣，當(dāng)腫瘤巨大累及到三腦室穹頂時(shí)，組成三腦室穹頂?shù)拿}絡(luò)叢或大腦內(nèi)靜脈很有可能與腫瘤粘連，易造成術(shù)中出血。此時(shí)直視對(duì)之處理就顯得異常重要。如上述，額底縱裂入路和其他側(cè)方手術(shù)入路比起來(lái)，各個(gè)手術(shù)盲區(qū)都能照顧到。如腫瘤侵入鞍內(nèi)不能直視時(shí)，可以將鞍結(jié)節(jié)甚至蝶骨平臺(tái)磨除，以充分顯露鞍底前壁，甚至蝶竇內(nèi)。只有直視下將鞍內(nèi)腫瘤的囊壁徹底切除，才能最大限度的防止腫瘤復(fù)發(fā)。剛才提到胼胝體穹窿間入路或者皮層造瘺經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路切除顱咽管瘤時(shí)，其對(duì)于鞍上、鞍內(nèi)是手術(shù)死角;而翼點(diǎn)、額外側(cè)和額下等側(cè)方入路時(shí)，下丘腦和三室穹頂又是手術(shù)盲區(qū)。由此看來(lái)，只有額底縱裂入路很好的兼顧了這些上下方的手術(shù)死角，做到了全域直視下切除腫瘤。而內(nèi)鏡是另外一回事，它可經(jīng)鼻腔把蝶鞍或前顱凹底“走廊”骨質(zhì)磨除，由下向上，可直抵三室穹頂。內(nèi)鏡從下向上手術(shù)軸向手術(shù)理念與額底縱裂入路相似，但其對(duì)橋前或CPA區(qū)域是相對(duì)手術(shù)盲區(qū)，在此就不討論了。

現(xiàn)在看來(lái)，額底縱裂入路是開(kāi)顱切除顱咽管瘤適用面廣泛的最佳入路。比如，而當(dāng)顱咽管瘤向一側(cè)或兩側(cè)生長(zhǎng)，即累及顳極-腦干側(cè)方(如環(huán)池)區(qū)域時(shí)，額底縱裂入路也同樣是適用的。此時(shí)應(yīng)磨除雞冠，然后向后下，經(jīng)過(guò)額下以達(dá)到一側(cè)或雙側(cè)的顳極-腦干側(cè)方區(qū)域。另外，經(jīng)過(guò)大量的手術(shù)實(shí)踐摸索，逐漸進(jìn)化改進(jìn)為額底縱裂膜鎖孔入路，甚至創(chuàng)新的利用同一個(gè)額部骨窗，獲得額底縱裂膜鎖孔和額外側(cè)膜鎖孔之雙膜鎖孔技術(shù)。經(jīng)過(guò)不斷地改進(jìn)，目前，額部開(kāi)顱，雙膜鎖孔手術(shù)所能涉及的范圍極為廣泛，它充分利用能抵達(dá)腦底前中央空間的各個(gè)自然間隙，對(duì)整個(gè)前腦底空間和周邊做了不留死角的全方位直視。包括從三腦室內(nèi)到橋間池，從側(cè)裂池甚至到顳極-腦干側(cè)方等廣大區(qū)域，這在之前，是難以想象的。如此，使顱咽管瘤根治手術(shù)技術(shù)日臻成熟，同時(shí)，也充分詮釋了微創(chuàng)手術(shù)理念。

神外世界：額底縱裂手術(shù)入路會(huì)不會(huì)影響嗅覺(jué)?

吳斌：提到嗅覺(jué)，額底縱裂入路牽拉額極內(nèi)側(cè)面一般不會(huì)影響嗅束，但如果向外牽拉額葉內(nèi)側(cè)面過(guò)于用力的話，可能也會(huì)影響到嗅束以致?lián)p傷篩板處的嗅神經(jīng)。手術(shù)如比較講究在意，可在進(jìn)入額底縱裂前先行將嗅束與額葉底面銳性分開(kāi)，使嗅束與額底之間有一定的自由度，以減少牽拉額極時(shí)對(duì)嗅束可能造成的附帶損傷。

神外世界：額底縱裂手術(shù)入路額竇如何處理，以后術(shù)后美容方面是否會(huì)影響?

吳斌：額底縱裂入路時(shí)，骨窗設(shè)計(jì)應(yīng)稍過(guò)中線約0.5cm，但額骨尤其是額底中線存有較明顯的額嵴，加之，若額竇發(fā)達(dá)，銑刀很難越過(guò)將骨瓣完整銑下。因之，骨窗的前下部需用骨鉗咬除至接近鼻根處，如此，額竇就會(huì)開(kāi)放。術(shù)后處理額竇時(shí)，應(yīng)先將額竇內(nèi)的額竇粘膜徹底去除，然后，從額部皮瓣游離相應(yīng)大小的骨膜將開(kāi)放的額竇完全覆蓋并與額部硬膜縫合，這樣使額竇尤其是額鼻管始終處于通暢狀態(tài)，分泌物不會(huì)淤積在局部，自然排入鼻腔，從而避免感染發(fā)生。故現(xiàn)在不建議用骨蠟填充額竇，因?yàn)槿绱俗龇~鼻管易被阻塞，如若額竇內(nèi)還有些許的額竇粘膜殘留，其就會(huì)逐漸增生，分泌的粘液不能排出而形成局部囊腫。嚴(yán)重時(shí)，前額出現(xiàn)腫痛感染以致皮膚出現(xiàn)破潰。

神外世界：進(jìn)入腦底中央空間的手術(shù)入路及選取原則—進(jìn)入腦底后中央空間的手術(shù)入路。

吳斌：腦底中央空間是我在國(guó)內(nèi)首先提出的，尚未見(jiàn)到?jīng)]有相同的解剖概念。與此相似的，有Rhoton的小腦幕切跡間隙或小腦幕切跡空間。但是，兩者的出發(fā)點(diǎn)和論述角度并不完全一樣，一個(gè)基于手術(shù)，另一個(gè)基于解剖。腦底前中央空間前面已經(jīng)說(shuō)的很多了，現(xiàn)在再簡(jiǎn)單說(shuō)一下腦底后中央空間。腦底后中央空間的主體是四疊體池、小腦上引池與大腦大靜脈池，也可延伸至帆間池，甚至包括三腦室后部。腦底后中央空間比較重要的結(jié)構(gòu)是三室后深靜脈系統(tǒng)，包括雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈、雙側(cè)的基底靜脈組成的大腦大靜脈，關(guān)鍵而致命。這些深靜脈系統(tǒng)除前述的主要大靜脈，還包括小腦上蚓靜脈和枕下顳底的一些大腦半球底面的諸多靜脈。

腦底后中央空間區(qū)域的手術(shù)入路，最經(jīng)典的有Poppen入路。如果說(shuō)腦底前中空間的主流入路是經(jīng)由前縱裂走，走的是中線。那么為何腦底后中央空間主流的Poppen入路是稍偏一側(cè)，經(jīng)由枕葉底部，而不是如腦底前中央空間從后縱裂進(jìn)入?這與胼胝體的整體形態(tài)密切相關(guān)：胼胝體膝(前)部呈“上仰”狀態(tài)，使腦底前中央空間前部與額底縱裂區(qū)域相通;而胼胝體壓(后)部處于“下壓”狀。如此三腦室后大部被胼胝體遮蔽，從而與后縱裂區(qū)域隔絕。若擬經(jīng)后縱裂進(jìn)入腦底后中央空間，需切開(kāi)胼胝體壓部，這就和微創(chuàng)理念相悖。若從胼胝體壓部下方進(jìn)入腦底后中央空間，其通道相當(dāng)狹小，又存有一些橋靜脈和三室后深靜脈系統(tǒng)，使手術(shù)操作困難，因此少用后縱裂經(jīng)胼胝體壓部入路。故而，退而求其次，進(jìn)入腦底后中央空間的主流入路就選擇了枕下稍偏中線的Poppen入路。有人沒(méi)有吃透Poppen入路，錯(cuò)把從后縱裂或者經(jīng)枕下與后縱裂夾角處進(jìn)入腦底后中央空間當(dāng)成了Poppen入路，從而沒(méi)有體現(xiàn)出Poppen入路的優(yōu)勢(shì)-枕下具有更為寬大的操作空間。腦底后中央空間手術(shù)入路，除了幕上Poppen入路外，還有幕下Krause入路、后縱裂入路、枕顳入路、幕下小腦外側(cè)入路和顳枕入路等。其他，經(jīng)第三腦室亦能抵達(dá)三室后部(接近腦底后中央空間)，這些經(jīng)第三腦室的手術(shù)入路主要有，經(jīng)胼胝體-穹窿間入路和皮層造瘺，經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路。前者因須切開(kāi)胼胝體和穹隆聯(lián)合與微創(chuàng)理念相悖，近年已經(jīng)少用。值得一提的是，枕顳入路是我從顳枕入路與Poppen入路之間條理細(xì)分出的一種新入路新概念。其比Poppen入路靠外側(cè)，骨窗前外側(cè)達(dá)到橫竇乙狀竇的拐角(橫乙角)，后內(nèi)側(cè)距中線3cm左右，由枕顳底部幕上進(jìn)入。其手術(shù)軸向直對(duì)中橋腦之背外側(cè)。橫乙角之前即是常見(jiàn)的顳枕入路，因此，顳枕入路與枕顳入路相隔于橫乙角。

統(tǒng)合一下腦底后中央空間的手術(shù)入路：1.經(jīng)幕上顳枕底部，由側(cè)方依次轉(zhuǎn)向中線的入路計(jì)有：第一個(gè)是顳枕入路，第二個(gè)是枕顳入路，第三個(gè)是Poppen入路。2.經(jīng)幕下小腦上，計(jì)有靠外側(cè)的幕下小腦外側(cè)入路和Krause入路。有趣的是，因有小腦幕相隔，Poppen入路與Krause入路組成一組;枕顳入路與小腦外側(cè)入路合為一對(duì)。也是有小腦幕相隔，使這兩對(duì)手術(shù)入路不僅在適用面而且操作方式上都大相徑庭。例如，對(duì)于腦底后中央空間手術(shù)Poppen入路的手術(shù)體位多取側(cè)腹臥位，使用顯微鏡手術(shù);而Krause入路內(nèi)鏡手術(shù)常用。3.經(jīng)后縱裂路徑，計(jì)有后縱裂經(jīng)胼胝體壓部和后縱裂經(jīng)胼胝體壓部下入路，均不常用。4.由上至下，從三腦室中部進(jìn)入的手術(shù)入路：a胼胝體-穹窿間入路。b皮層造瘺，經(jīng)脈絡(luò)膜裂-室間孔入路。以上入路均可通過(guò)三腦室分別到達(dá)三腦室后部(腦底后中央空間)和前部(腦底前中央空間)，但前者已然少用了。

腦底的手術(shù)入路和顱底的手術(shù)入路有時(shí)候是重疊的，比如顳枕開(kāi)顱，既是腦底手術(shù)入路也是顱底手術(shù)入路，又比如翼點(diǎn)入路，是經(jīng)典的顱底手術(shù)入路，但也可以指向腦底-腦底前中央空間。因此翼點(diǎn)入路也是腦底手術(shù)入路。我今后準(zhǔn)備辦專門培訓(xùn)腦底手術(shù)入路的學(xué)習(xí)班，將腦底前中央空間和腦底后中央空間的手術(shù)入路進(jìn)行統(tǒng)合，理解其中的內(nèi)在聯(lián)系找出其變化的邏輯規(guī)律，使我們能有一個(gè)理論指導(dǎo)，以選擇更合適的入路。

神外世界：進(jìn)入腦底中央空間的手術(shù)入路及選取原則—進(jìn)入聯(lián)絡(luò)腦底前、后中央空間之中線(第三腦室)手術(shù)入路。

吳斌：經(jīng)過(guò)此前的思考和分析，我逐漸形成一個(gè)比腦底中央空間還要廣泛宏大的概念，即中腦周圍空間的理念。中腦周圍空間包括腦底前、后中央空間及全部第三腦室，這一空間不僅圍繞在中腦的四周，亦覆蓋了中腦頂部(第三腦室)。中腦周圍被這些空間所環(huán)繞，如此也可把第三腦室看做腦底的一部分，它真正位于大腦的中央?yún)^(qū)域。它是腦底最為深狹而要害的區(qū)域，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)策略的選擇與手術(shù)技巧要求頗高。如有不慎，即會(huì)造成不應(yīng)有的后果。手術(shù)策略還是1.直視下手術(shù)。2.最大限度的利用自然裂隙。3.熟悉解剖結(jié)構(gòu)，明了要害所在。4.嫻熟的手術(shù)操作技巧與豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。5.齊備的手術(shù)器械。

觀察腦底解剖，我認(rèn)為聯(lián)絡(luò)腦底前中央空間與腦底后中央空間的通路主要有三條：一是位于中腦兩側(cè)的環(huán)池;一是居于中腦頂部的第三腦室?；诖耍?.顳枕入路時(shí)，可通過(guò)中腦側(cè)方的環(huán)池向前通向腳池-腳間池，即腦底前中央空間;向后經(jīng)環(huán)池可與四疊體池相通，即腦底后中央空間。2.由中路進(jìn)入三室內(nèi)的手術(shù)入路有胼胝體-穹窿間入路和皮層造瘺，脈絡(luò)膜裂-室間孔入路。雖然前者已少用，但二者均可通過(guò)三腦室抵達(dá)三室后部(臨近腦底后中央空間-小腦上蚓池、四疊體池)和三室前部(可進(jìn)入腦底前中央空間-腳間池)。

神外世界：基于該解剖名詞，臨床上有哪些改良手術(shù)入路呢?

吳斌：腦底中央空間是我提出來(lái)的手術(shù)解剖概念，其名稱又可分解成兩個(gè)關(guān)鍵詞：“腦底中央”“空間”，可使此概念的含義更加突出簡(jiǎn)明。腦底中央空間概念的重要性在于，不僅能更好更深刻的理解進(jìn)入此區(qū)域手術(shù)入路，使入路選擇有了可靠的依據(jù)，而且還能把腦底的各手術(shù)入路用一種內(nèi)在的邏輯關(guān)系(手術(shù)軸向與路徑)有機(jī)的串聯(lián)起來(lái)。有了腦底中央空間這個(gè)手術(shù)解剖理論，在實(shí)際手術(shù)選擇的，就能用比較明白的解剖語(yǔ)言來(lái)描述腦底前中央空間與腫瘤之間的關(guān)系，即偏上還是偏下，偏左還是偏右，偏前還是偏后，或與下丘腦的關(guān)系等，這樣考察起來(lái)比較有跡可循。比如，額底縱裂入路基本上適用于腦底前中央空間內(nèi)所有類型的腫瘤，不管是顱咽管瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤、巨大的垂體瘤還是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，垂體瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤用額底縱裂入路的時(shí)候比較復(fù)雜，因?yàn)榉珠_(kāi)額底縱裂的時(shí)候要下一番功夫，非常耗時(shí)，可以用比較簡(jiǎn)單的額下入路替代。

三室后腫瘤的手術(shù)入路講究也是比較多的。三室 后腫瘤可細(xì)分為是在三室內(nèi)后部還是三室外后部，或 者說(shuō)，腫瘤是在三室后深靜脈系統(tǒng)的前方，還是在三 室后深靜脈系統(tǒng)的后方。如果術(shù)前能有所判斷，當(dāng)腫 瘤偏前位在三腦室內(nèi)后部者，應(yīng)選擇經(jīng)皮層造瘺脈絡(luò) 膜裂入路;當(dāng)腫瘤位于三室后深靜脈系統(tǒng)的后方時(shí)， 要選擇 Poppen 入路。如果腫瘤位于中腦的側(cè)后方時(shí)， 選擇幕上枕顳入路更為合理。

有時(shí)候細(xì)微的手術(shù)視角或手術(shù)軸向稍微變動(dòng)偏 轉(zhuǎn)一下，即可使手術(shù)視角得到極大地改善，也極大地 提高了手術(shù)的安全性。所以腦底中央空間的概念非常 重要，其名詞可重點(diǎn)解讀成：“腦底中央部 - 的 - 空 間”。上述已知，圍繞中腦的頂部是第三腦室，經(jīng) 過(guò)三腦室可以達(dá)到腦底前中央空間，也可以達(dá)到三腦 室后中央空間。腦底前后中央空間的通路有三條，即 中腦雙側(cè)的環(huán)池，加上中腦頂部的第三腦室。故加上 三腦室，腦底中央空間的概念可以換用為內(nèi)涵更加廣 泛的中腦周圍空間，以此來(lái)考察涉及中腦的前后、左 右和上部的手術(shù)入路會(huì)更加體現(xiàn)出手術(shù)入路所具有的 “勢(shì)”，分析起來(lái)更加方便而有整體感了。

神外世界：顱腦解剖學(xué)習(xí)方面，請(qǐng)您給年輕神 經(jīng)外科醫(yī)生一些建議。

吳斌：我這么多年的學(xué)習(xí)班一直以顱底為主，即 顱底手術(shù)入路加顱底解剖。三四年前，我從幾十年的 手術(shù)實(shí)踐中提煉出腦底中央的空間概念。經(jīng)過(guò)幾年的 思考，腦底中央空間的理念愈加成熟與豐滿，已結(jié)點(diǎn) 成篇，正式發(fā)表了文章。故我準(zhǔn)備基于新的腦底中央 空間的理念、相應(yīng)的區(qū)域解剖，把涉及腦底中央空間 各個(gè)手術(shù)入路進(jìn)行統(tǒng)合，創(chuàng)辦專門研習(xí)腦底手術(shù)解剖 和手術(shù)入路的學(xué)習(xí)班。只有把腦底中央空間(中腦周 圍空間)置于顱內(nèi)手術(shù)的核心地位，才能理解和掌握 顱腦手術(shù)的精髓，也可以說(shuō)，腦底手術(shù)是打開(kāi)神經(jīng)外 科大門的鑰匙。理解了腦底手術(shù)也能提高對(duì)顱底手術(shù) 認(rèn)識(shí)。解剖不是單純的為了解剖而解剖，不是越繁細(xì) 越好，深研過(guò)于精細(xì)的解剖只會(huì)無(wú)必要的耗費(fèi)精力。 而這對(duì)于手術(shù)本身并無(wú)直接的幫助。如果沒(méi)有大量的 手術(shù)實(shí)踐，也很難透徹的理解解剖結(jié)構(gòu)。所以，我得 出手術(shù)解剖的概念，簡(jiǎn)繁適度，手術(shù)解剖既不同于大 體解剖，也不同于局部解剖，而是能指導(dǎo)手術(shù)的解剖， 是和手術(shù)緊密相連的解剖，既不粗放，也不繁細(xì)。 在學(xué)習(xí)解剖的時(shí)候，尤其低年臨床醫(yī)生在學(xué)生階 段可以按部就班地學(xué)習(xí)大體解剖，然后是局部解剖， 俾對(duì)神經(jīng)的走形、血管的結(jié)構(gòu)、腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等有 初步的了解，在學(xué)生階段建立大致的印象即可。當(dāng)真 正進(jìn)入到臨床后，就要學(xué)習(xí)手術(shù)解剖，通過(guò)手術(shù)實(shí)踐， 再參加一些臨床手術(shù)的學(xué)習(xí)討論班，使自己盡快具備 一定的臨床手術(shù)能力?，F(xiàn)在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院都在辦班， 估計(jì)一年有幾百個(gè)各種級(jí)別、各種類型的學(xué)習(xí)班，可 根據(jù)情況參加，達(dá)到多聽(tīng)多練多交流的目的，對(duì)于年 輕醫(yī)生是有益的?，F(xiàn)在的會(huì)議，分析手術(shù)解剖的很少， 多展現(xiàn)腫瘤切的很徹底、術(shù)后漂亮的片子等，很少有 人深入解析為什么要這樣做。更有人說(shuō)是選擇熟悉的 入路，其實(shí)這種說(shuō)法拒絕分析其他手術(shù)方式，表現(xiàn)得 很武斷，自以為他熟悉的入路就是最好的入路。在此， 應(yīng)說(shuō)該選擇合適的入路，即對(duì)所有的相關(guān)手術(shù)入路都 要有比較深入的理解，才能找出比較合適的手術(shù)入路。