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舌咽神經(jīng)痛手術(shù)適應(yīng)癥

舌咽神經(jīng)痛嚴(yán)重，而保守治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

神經(jīng)血管減壓術(shù)

手術(shù)指征

是舌咽神經(jīng)痛根治的方法。確立舌咽神經(jīng)痛的診斷并排除其他器質(zhì)性的病因后，只要病人沒有妨礙手術(shù)的其他嚴(yán)重疾病，一般健康狀態(tài)良好，均可以考慮接受神經(jīng)血管減壓術(shù)治療。選擇手術(shù)時(shí)沒有一條截然的年齡界限，但對(duì)75歲以上的高齡患者要謹(jǐn)慎，盡量選擇藥物治療。

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手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和體位同面神經(jīng)減壓術(shù)。由于部分舌咽神經(jīng)痛病人發(fā)作時(shí)可能伴有嚴(yán)重血壓波動(dòng)、心律紊亂甚至心跳驟停，在麻醉誘導(dǎo)和插管前咽部應(yīng)用表面麻醉劑噴布，以防止誘發(fā)嚴(yán)重心律紊亂。整個(gè)術(shù)中，特別是處理神經(jīng)根時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，并備好心臟起搏器。

一般選擇枕下乳突后直切口，以乳突切跡為中心，沿發(fā)跡邊緣走行。骨窗位置與面神經(jīng)減壓術(shù)大致相同，要盡量偏向外下，到達(dá)乙狀竇下部后緣。乳突氣房大的病人，常需咬開乳突氣房，方可獲得滿意的顯露，此時(shí)應(yīng)用骨蠟仔細(xì)將乳突氣房封閉好，以免術(shù)后發(fā)生腦脊液漏。咬除顱骨前要游離好其下的硬腦膜，不要傷及硬腦膜及靜脈竇。遇到導(dǎo)靜脈要骨蠟和電凝妥善止血。

也有醫(yī)生選擇枕下經(jīng)髁入路，即骨窗位置更向前外側(cè)，咬除部分枕骨髁。該入路的優(yōu)點(diǎn)是更便于游離處理椎動(dòng)脈。

骨窗緣和開放的乳突氣房要用骨蠟封閉好，皮膚切口及肌肉用濕棉片覆蓋保護(hù)，以防止空氣經(jīng)靜脈進(jìn)入形成空氣栓塞。┷形切開硬腦膜，中間的一支指向外側(cè)，硬腦膜兩角各懸吊一針。在手術(shù)顯微鏡直視下用腦壓板輕輕向內(nèi)側(cè)牽開小腦半球，顯露橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜并剪開，緩緩放出腦脊液，直到小腦可以容易地向內(nèi)上方牽開。探察并找到頸靜脈孔和經(jīng)此出顱的后組顱神經(jīng)，牽拉切不可過重，頸靜脈孔附近常會(huì)遇到橋靜脈匯入（下巖靜脈），可電凝后剪斷。小腦表面鋪墊上棉片保護(hù)，用腦壓板在直視下伸向頸靜脈孔，直到看見副神經(jīng)的脊髓支，銳性切開此處的蛛網(wǎng)膜，進(jìn)一步拉開小腦，手術(shù)顯露延髓外側(cè)和頸靜脈孔，沿舌咽神經(jīng)的上面向內(nèi)側(cè)腦干方向解剖，即可顯露舌咽神經(jīng)根出腦干區(qū)域。壓迫此區(qū)的責(zé)任血管一般是迂曲的椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈，有時(shí)兩者共同構(gòu)成壓迫。手術(shù)操作在面、聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間以及舌咽神經(jīng)和上部迷走神經(jīng)根絲間的空隙中進(jìn)行，將責(zé)任血管充分游離后向上方或下方外側(cè)推開，用Teflon棉墊在血管與腦干之間，使責(zé)任血管離開神經(jīng)根出腦干區(qū)域，一定要注意避免墊棉在椎動(dòng)脈擠壓下對(duì)延髓形成過重壓迫，必要時(shí)可以用生物膠協(xié)助固定血管位置。如果后顱窩狹小，或椎動(dòng)脈過于粗大，難以做到充分減壓，切斷舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)上部的1～3根根絲也是不得已的選擇，可以很好地緩解疼痛。

舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)

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手術(shù)方法：

局麻或全麻下耳后切口，乙狀竇下緣入路開顱。打開硬腦膜，放出腦脊液減壓，抬起小腦，暴露出頸靜脈孔，辨認(rèn)匯集在該孔的舌咽、迷走及副神經(jīng)。舌咽神經(jīng)位于前方，單根較粗，與迷走神經(jīng)之間有明顯的狹窄間隙。迷走神經(jīng)由數(shù)根細(xì)小纖維束所組成。局麻時(shí)分離迷走神經(jīng)時(shí)可引起嘔吐，用神經(jīng)鉤將舌咽神經(jīng)鉤起，這時(shí)將引起劇烈疼痛，如疼痛部位與臨床相符，可用鉤刀或微型剪刀將神經(jīng)切斷。如疼痛部位涉及外耳深部，為迷走神經(jīng)耳支影響所致，應(yīng)同時(shí)切斷迷走神經(jīng)前方1～2根根絲。切斷舌咽神經(jīng)時(shí)少數(shù)可有血壓上升，切斷迷走神經(jīng)時(shí)有時(shí)可心臟發(fā)生期外收縮，血壓下降，心臟停搏等副作用，手術(shù)時(shí)應(yīng)密切觀察。神經(jīng)切斷后疼痛不再發(fā)作，同側(cè)舌后1/3味覺喪失，軟腭、扁桃體區(qū)及舌根部麻木，咽部干燥不適，輕軟腭下垂及短暫性吞咽困難。自神經(jīng)血管減壓術(shù)應(yīng)用臨床后，不僅解除了疼痛，又保留了神經(jīng)的完整，優(yōu)點(diǎn)較多。但有的病人術(shù)中未發(fā)現(xiàn)壓迫的血管，手術(shù)仍有一定的復(fù)發(fā)率，故神經(jīng)切斷術(shù)仍然是本病治療的有效方法之一。