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什么是放射治療

放射治療是給予一定腫瘤組織均勻、準(zhǔn)確的照射而周圍正常組織劑量很小的治療方法。根治性放療是膠質(zhì)瘤放療的主要任務(wù)。目前雖然我們在膠質(zhì)瘤基礎(chǔ)研究領(lǐng)域取得了長足的進步，并且也已經(jīng)有了一百年的臨床治療歷史，但總的治療效果特別是惡性膠質(zhì)瘤的療效仍然讓人不滿意。手術(shù)、放療、化療聯(lián)合治療仍然是膠質(zhì)瘤的選擇。放射治療作為膠質(zhì)瘤不可或缺的治療手段之一其治療作用早已得到了肯定。

各種類型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤對放射治療的敏感性有所不同。一般認為分化差的腫瘤較分化好的為高。以髓母細胞瘤對放療為敏感，其次為室管膜母細胞瘤，多形性膠質(zhì)母細胞瘤僅中度敏感，星形細胞瘤、少支膠質(zhì)細胞瘤、松果體細胞瘤等更差些。對髓母細胞瘤及室管膜瘤，因易隨腦脊液播散，應(yīng)包括全椎管照射。

放療前準(zhǔn)備  

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(1)積極改善患者的一般狀況。特別是糾正貧血狀態(tài)，控制血糖，平衡電解質(zhì)，對增強放療效果減輕反應(yīng)有幫助。皮下積液、硬膜下(外)積液、顱內(nèi)血腫均不是放療的絕對禁忌癥，但需要對這些術(shù)后并發(fā)癥對放療的影響進行評估。同時應(yīng)十分重視患者精神狀態(tài)的調(diào)整，對于疾病和治療的恐懼與壓力均可能導(dǎo)致機體狀況迅速惡化。因此加強心理輔導(dǎo)，增強患者自信心是放療前不可缺少的準(zhǔn)備工作之一。

(2)完善放療前檢查。術(shù)后MR或CT是必須的，手術(shù)前、后腫瘤的位置會發(fā)生飄移，對照術(shù)前、后MR、CT等影像學(xué)資料來確定臨床治療靶區(qū)(CTV)。

(3)根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料確定治療方案。包括治療目的(根治性放療或姑息性放療)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?單獨外照射或化療、內(nèi)照射等聯(lián)合治療)。對低度惡性膠質(zhì)瘤，放療中除了考慮腫瘤控制概率(TCP)，更重要的是考慮正常組織并發(fā)癥的概率(NTCP)。TCP取決于腫瘤對射線的敏感性，腫瘤大小等諸多因素。相對于惡性膠質(zhì)瘤，低度惡性膠質(zhì)瘤放療較為敏感。放療應(yīng)在控制腫瘤的同時不給病人造成不可接受的放射損傷，為放療前提和要求，根治性放療為目的。惡性膠質(zhì)瘤特別是膠母，放射線抗拒放療效果差，生存時間短，根治性放療常常難以實現(xiàn)，要視患者的具體條件區(qū)別對待。對于術(shù)后腫瘤殘余部分較大患者一般狀況較差等有諸多不良預(yù)后因素的患者，估計難以有較長的生存時間則不必過長的延長治療時間，可姑息放療，3Gy×10f或2.5Gy×20f，以達到不增加患者痛苦的前提下提高生存質(zhì)量，適當(dāng)延長生存期，讓患者有更多的時間回歸社會，回歸家庭。

放療時機的選擇

膠質(zhì)瘤根據(jù)組織學(xué)來源包括：星形細胞瘤，少突膠質(zhì)細胞瘤，少突-星形細胞瘤，室管膜瘤，膠質(zhì)母細胞瘤;依據(jù)惡性程度分為：低級別膠質(zhì)瘤(星形細胞瘤)和高級別膠質(zhì)瘤(間變與膠質(zhì)母細胞瘤)。既往的回顧性研究和前瞻性研究都已經(jīng)證實了術(shù)后立即放療在高級別膠質(zhì)瘤治療當(dāng)中獲得了肯定的作用，它可以顯著提高患者的生存時間，是影響高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后的獨立因素。聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)與放射治療可增加間變性星形細胞瘤的5年存活率，對多形性膠質(zhì)母細胞瘤可延長生存時間。因此手術(shù)加術(shù)后立刻放療是目前治療高級別膠質(zhì)瘤有效的手段。

低級別膠質(zhì)瘤生長相對緩慢，對于術(shù)后放療時機既往研究結(jié)果并未得到一致的答案。多數(shù)回顧性研究結(jié)果表明：低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后立即放療患者的中位生存時間、5年存活率明顯高于術(shù)后延遲放療(腫瘤有復(fù)發(fā)跡象時再行放療)的患者。而部分回顧性研究結(jié)果顯示二者并無顯著性差異，但術(shù)后立即放療患者組中遲發(fā)行放射并發(fā)癥顯著升高，因此主張術(shù)后延遲放療。目前由歐洲癌癥研究治療中心(EORTC)實施的針對這一問題的前瞻性多中心臨床實驗已經(jīng)完成，該實驗共將311名符合條件低級別膠質(zhì)瘤患者隨機分配到術(shù)后立即放射治療組或延遲放射治療組，并根據(jù)腫瘤的組織學(xué)來源及手術(shù)切除程度進行分層，結(jié)果顯示：二者的5年生存率無顯著性差異，但患者的5年腫瘤無進展生存(PFS)百分率和腫瘤中位進展時間(TTP)有顯著性差異，術(shù)后立即放射治療組明顯好于延遲放射治療組。因此有學(xué)者主張對于低級別膠質(zhì)瘤患者首先根據(jù)已知影響愈后的因素將其歸類為高風(fēng)險患者或低風(fēng)險患者，對于高風(fēng)險患者應(yīng)給予術(shù)后立即放療以期帶來再大的利益，而對于低風(fēng)險患者可延遲術(shù)后放療。

放射損傷  

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放射線是一把雙刃劍，它能殺死腫瘤細胞的同時又可能造成正常組織的損傷，因此在膠質(zhì)瘤的放療中認識和掌握射線對正常組織的損傷與認識和掌握射線對腫瘤的殺傷作用同等重要。

根據(jù)經(jīng)典放射生物學(xué)的理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性損傷可分為三期：

(1)急性期：發(fā)生于照后即刻到一月內(nèi)，常規(guī)分次照射中少見。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，這種急性損傷似乎與分次照射的劑量、照射體積關(guān)系不密切。出現(xiàn)上述癥狀時可用激素予以緩解。

(2)早遲發(fā)期：指照射后1-6個月的損傷，病理改變以脫髓鞘為主，臨床表現(xiàn)主要為厭食、少動、嗜睡以及脊髓照射后的Lhermitte綜合癥。處于此期患者給予適當(dāng)?shù)募に刂委煟话阍?-2月內(nèi)臨床癥狀可以完全消失。

(3)晚遲發(fā)期：出現(xiàn)于照射后6個月，呈進行性，常不可逆。病理改變以脫髓鞘、血管閉塞、血栓形成為主，終形成放射性壞死，可為局限性，也可為彌漫性，但多限于白質(zhì)。放射性腦壞死屬晚遲發(fā)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，即使使用大量激素等對癥治療，也難以完全治愈。