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貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)規(guī)章和規(guī)范，建立醫(yī)院感染管理三級(jí)組織，醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年召開1-2次會(huì)議，總結(jié)上一年工作，對(duì)醫(yī)院感染管理存在問題及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行通報(bào)，制定進(jìn)一步整改措施。

醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，醫(yī)院感染辦公室每月對(duì)全院相關(guān)科室進(jìn)行感染質(zhì)量控制工作檢查，對(duì)存在問題及整改措施及時(shí)向部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋。

對(duì)于醫(yī)院感染控制管理的相關(guān)文件、制度及通知精神，開展全員培訓(xùn)，對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院感染基本知識(shí)與基本技能。病區(qū)醫(yī)院感染兼職人員負(fù)責(zé)對(duì)患者、陪住、探視人員感染控制進(jìn)行宣教。

開展醫(yī)院感染綜合性、目標(biāo)性監(jiān)測：開展全院醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測，2008年院內(nèi)感染率1.6%，Ⅰ類切口感染率0.1%;2009年院內(nèi)感染率2.4%，Ⅰ類切口感染率0.1%;2010年院內(nèi)感染率1.5%，Ⅰ類切口感染率0.05%。

2009-3月參加了北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)，對(duì)院內(nèi)感染和監(jiān)測病例進(jìn)行上報(bào)，開展了手術(shù)部位切口目標(biāo)性監(jiān)測和現(xiàn)患率調(diào)查工作。

執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染檢測規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》6個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施落實(shí)。

開展耐藥菌管理監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)耐藥菌定植或感染病例，檢驗(yàn)科立即通知主管醫(yī)生和醫(yī)院感管理辦公室，醫(yī)院感管理辦公室負(fù)責(zé)病區(qū)消毒、隔離，指導(dǎo)病區(qū)采取及時(shí)有效的感染控制措施。

參與抗菌藥物使用管理：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》原則，重點(diǎn)監(jiān)控圍手術(shù)期患者預(yù)防用藥，對(duì)調(diào)查情況、存在問題進(jìn)行反饋。

規(guī)范消毒、滅菌工作，執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》原則，醫(yī)院感管理辦公室每月進(jìn)行重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：全年共抽查采樣1895件，其中物體表面檢測合格率98%、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。

醫(yī)用廢物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行規(guī)范化管理，嚴(yán)格分類收集、運(yùn)送、貯存，嚴(yán)格交接制度，交與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行無害化處理。